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* * * * * * * * * 医疗保险算法二案例 算法说明： 首次起付标准1000，二次起付标准700 超过起伏标准0－10000部分自付比例0.3 10000以上部分自付比例为0.2 以本年统筹实际支付累计封顶，统筹封顶线30000，即本年统筹基金实际支付最高为30000元 大额医疗保险部分个人自付比例为0.1 大额医疗保险以大额支出累计封顶，封顶线为120000，即本年大额基金实际支付最高为120000元 医疗保险算法二案例 某患者本年第一次住院，医疗费用50000，其中自费费用2000，自理费用3000（自付比例0.1） 计算过程： 符合基本医疗费用：50000-2000-3000*0.1 = 47700 进入统筹费用：47700-1000＝46700 统筹支付：10000*0.7+36700*0.830000，统筹实际支出30000，进入统筹费用为10000+(30000-7000)/0.8=38750 进入大额费用为46700-38750=7950 大额医疗费支出：7950*0.9=7155 现金支出：2000+300+1000+8750+795=12845 医疗保险算法二案例 该患者本年第二次住院，医疗费用200000，其全部为甲类费用 计算过程： 符合基本医疗费用：200000 20000-700=199300 进入统筹费用：0 199300*0.9120000-7155，大额实际支出120000-7155=112845 现金支出：200000-112845=87155 针对以上算法，请计算以下患者的各项待遇支付： 某人员本年第一次住院，医疗总费用6000元，全部为甲类费用 该人员本年第二次住院，医疗总费用150000，其中自费费用3000，乙类费用5000（自付比例0.2） 医疗保险算法二练习 谢谢！ Thank You! * * * 早在九几年，国家就已经发现以前的公费劳保医疗制度存在很多的弊病，医疗费增长过快，造成很大的浪费，在94年，国务院就决定在江苏的镇江和江西的九江市进行社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度试点，之后试点城市范围跨大到近40个，在这些试点中，主要有三种统帐结合方式，即以两江为代表的“三段通道式”以海南深圳为代表的板块式，以青岛烟台为代表的三金式。 三段通道式：医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，按规定比例分别建立社会统筹基金和个人医疗帐户，职工发生的医疗费用先由个人医疗帐户支付，个人帐户用完后，再由个人自付本人工资的一定比例，最后由社会统筹基金按比例支付。缺点在于统筹基金与个人帐户相互贯通，容易引起统筹基金超支 三金式：三金包括个人帐户、企业调剂金和社会统筹基金，其中个人帐户和企业调剂金建在企业，由企业管理。小额的医疗费用由个人医疗帐户支付，不足部分由企业调剂金支付，大额医疗费用由统筹基金支付。三金式的优点在于调动企业参与医疗费用控制的积极性，缺点是没有减轻企业的事务性负担，同时，基金分散，共济能力较弱。 板块式：明确社会统筹基金和个人医疗帐户的支付范围，二者要分别核算，分开管理。社会统筹医疗基金主要用于支付住院医疗费用及某些特殊的门诊费用，个人医疗帐户主要用于支付门诊医疗费用和统筹基金支付时需要个人自付部分。优点是便于管理，缺点是可能造成“小病大养”、门诊挤住院的现象 现在我们按照44号文施行的医疗保险都是指板块式，可以看到任何一种方式都不是十全十美的，所谓上有政策，下有对策，所有必须建立良好的监督和管理机制。 * 缴费单位、缴费个人：依照有关法律、行政法规和国务院的规定，应当参加社会保险的单位和个人。 ??????? ? 社会保险登记：从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性单位自成立之日起30日内，应当向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。在办理社会保险登记时，缴费单位要提供营业执照或其他核准执照或成立证件、银行帐号证明、组织机构统一代码证书、本单位从业人员基础档案资料等证件和资料。? ? 申报：指缴费单位和缴费个人，必须在每月规定的期限内，携带缴费申报规定的资料，到社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳社会保险费。 职工平均工资：指某一地区一定时期内（通常为一年）全部职工工资总额除以同期内的平均职工人数。 职工缴费工资：按照国家统计局的规定，应作为缴纳基本医疗保险费工资基数的职工工资总额，包括工资、奖金、津贴、补贴等收入。 缴费基数：缴费单位或缴费个人用于计算缴纳基本医疗保险费和划入医疗保险个人帐户的工资基数。 保底封顶：指申报的职工缴费工资低于当地职工平均工资一定比例（如60%）的，按当地职工平均工资*该比例作为缴费基数（称为“保底”）；高于当地职工平均工资一定比例（如