改良切口在甲状腺乳头状癌区域淋巴结清扫中的临床应用.docVIP

PAGE PAGE 1 改良切口在甲状腺乳头状癌区域淋巴结清扫中的临床应用 　　【摘要】目的：探讨颈前弧形切口在甲状腺乳头状癌中区域淋巴结（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）清扫的临床应用，寻找避免甲状旁腺损伤的有效方法。方法：观察组45例采用颈前弧形切口对甲状腺乳头状癌行选择性的颈部区域淋巴结（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）清扫术，手术开始时先在甲状腺前被膜下甲状腺组织内注射亚甲兰，使VI组等淋巴结染色以利于清扫时辨认，手术时劈开患侧胸锁乳突肌胸以利于暴露颈鞘清扫II、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结。同时设对照组40例行功能性淋巴结清扫术。结果：观察组术后发现颈淋巴结转移14例；对照组术后发现颈淋巴结转移11例，两组患者手术后颈部淋巴结转移率比较差异无统计学意义（P=0.5352）。经甲状腺前被膜下甲状腺组织内注射亚甲兰后，颈部淋巴结蓝染明显，以VI区淋巴结尤明显。观察组出现手术后不同程度手足及面部麻木或手足抽搐3例；对照组出现11例，两组比较差异有统计学意义（P=0.0219）。观察组术后5年内发现颈后区域淋巴结或（和）远处转移4例，对照组发现2例，两组比较差异无统计学意义（P=0.7837）。结论：颈前弧形切口在甲状腺乳头状癌行选择性的颈部区域淋巴结清扫术不增加手术后颈后淋巴结及远处的转移，手术简单，切口小创伤小；手术中用亚甲兰标记淋巴结可有效防止清扫淋巴结时误伤甲状旁腺，有临床实用意义。 　　【关键词】甲状腺乳头状癌；区域淋巴结清扫；甲状旁腺损伤 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.010 　　甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，约占甲状腺癌的70%，恶性程度相对较低，预后较好，但容易发生淋巴结转移[1]。在甲状腺乳头状癌清扫气管食管沟淋巴结（VI组）时，易损伤甲状旁腺致患者手术后手足抽搐，在清扫颈淋巴结时需要使颈部切口足够大时才能完成手术。能否通过仅有颈前弧形切口行区域淋巴结清扫术目前尚未见报告，手术清扫气管食管沟淋巴结时如何才能有效避免甲状旁腺的损伤？本研究对以上问题进行临床实践，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料45例患者系本院2000年1月-2007年1月收治的甲状腺癌患者，均为乳头状癌，手术前B超检查提示，病灶局限于甲状腺一侧，无明显V区淋巴结肿大。男11例，女34例，年龄最大43岁，最小18岁，平均37岁，UICC分期均为Ⅰ期。同期设对照组40例，男9例，女31例，年龄最大42岁，最小16岁，平均36岁，UICC分期均为Ⅰ期。两组患者手术后均给左旋甲状腺素片替代治疗。 　　1.2B超对肿大淋巴结的评定术前B超检查提示淋巴结转移的标准是：颈淋巴结长径1cm并且淋巴结长短径比 　　1.3病理资料病理类型均为甲状腺乳头状癌，肿瘤均未侵犯甲状腺被膜。观察组肿瘤位于右侧25例，左侧20例；单个病灶38例，两个病灶7例。对照组肿瘤位于右侧21例，左侧19例；单个病灶36例，两个病灶4例。 　　1.4手术方式观察组采用患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+健侧甲状腺次全切除+患侧区域淋巴结（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）清扫，其中一期行颈部区域淋巴结清扫手术的有39例，第一次手术后1个月内行患侧残余甲状腺切除及颈前区域淋巴结清扫手术的有6例。对照组采用功能性颈淋巴结清扫，即患侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+健侧甲状腺次全切除+颈淋巴结清扫（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ），颈前切口为“L”形或双“Z”形等。 　　观察组手术过程：常规甲状腺体位，皮肤切口为颈前弧形，锁骨上1.5cm，浅形分离皮瓣，暴露甲状腺组织，先分别于甲状腺上中下被膜下甲状腺组织内注射亚甲兰，注射时应缓慢，量不宜过多，甲状腺实质内每点注射0.1～0.15ml，共0.3～0.5ml，等待5min后再行甲状腺切除术，这样可使淋巴结充分染色，利于清扫时辨认，送切除标本冰冻检查，病检报告为乳头状癌，头偏向健侧，延长颈部弧形切口，切口外缘分别是健侧胸锁乳突肌内缘，患侧胸锁乳突肌内侧向外1/2肌肉处，即胸锁乳突肌胸骨头部分，扩展浅形皮瓣，上至舌骨水平，下至锁骨水平，切除患侧残余甲状腺组织、峡部及健侧大部甲状腺组织。横断患侧颈前肌群，游离并劈开患侧胸锁乳突肌即人为将胸锁乳突肌上分为左右两部分，将劈开的两部分胸锁乳突肌分别向上、下两端牵拉及左右两侧牵拉，暴露整个颈鞘在颈部的走行，此时可见颈鞘内也有淋巴结被不同程度蓝染，由下而上清扫Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ区淋巴结。清扫完毕后缝合胸锁乳突肌及颈前肌群。 　　1.5统计学处理应用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用字2检验，P 　　2结果 　　观察组45例患者行颈前弧形切口的区域淋巴结清扫术后，术后发现颈淋巴结转移14例，转移发生率为31%（14/45），其中仅有Ⅵ区淋巴结转移的患者8例，Ⅵ区合并有II或Ⅲ或Ⅳ区淋巴结转移的患者6例。对照组