入院病历书写格式及要求。(2).ppt

入院病历书写格式及要求。第十四条 入院病历（即入院病历又称大病历或普通病历）是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。  说明：入院病历不用表格式书写。 其内容包括：（一）一般项目姓名 出 生 地 性别 现 住 址年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年 月 日 时 分民族 记录时间 年 月 日 时 分职业 病史叙述者 与患者的关系 （二）病 史1、主 诉（1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。　　 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。 （2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是，在确实没有症状和体症的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2月，右上腹痛1周”；“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹疼5年，呕血，便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。 2、现病史现病史是从患者发病到就诊前的详细过程，应围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。患者自述患过的疾病或用过的药物须用引号标出。其内容主要包括： （1）发病情况，发展时间、地点、起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。如疼痛，应该问清疼痛部位，程度、性质、是持续还是阵发？有无间歇期？有无放射性？与饮食有无关系？疼痛伴随症状等。 （3）伴随症状的特点及变化，如发热4天，伴有胸疼、咳嗽。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的总的情况，包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。例如肝硬化患者发病以来有无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、便血、意识变化等，此项内容另起一段书写。 举例 　　起病情况：比如胃癌患者，最早出现是上腹痛，腹痛可急可缓，上腹饱胀不适，餐后更甚，可呈节律性疼痛（溃疡改变），也可持续性疼痛，用抑酸药不能缓解，患者有早饱感及软弱无力。 并发症　转移 贲门癌、食管下段癌：有吞咽困难 并发幽门梗阻时：有恶心、呕吐 溃疡型胃癌出血时：呕血、黑便、贫血 转移到肝：右上腹痛、黄疸、发热 转移到肺：咳嗽、呃逆、咯血 累及胸膜：胸腔积液、呼吸困难 侵及胰腺：背部放射性疼痛 有远处转移可以扪及Virchow淋巴结，质硬不活动，肛门指检在膀胱直肠凹陷处可扪用板样肿块。有些有伴癌综合症：反复发作的血栓性静脉炎，黑棘皮病，特别是双腋下。 3、既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。 （2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种史，外伤史，手术史，输血史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 4、系统回顾（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。（2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。 （3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。 （5）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。 （7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。（8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等