修改护理文书书写规范2.ppt

护理记录单 适用范围： 1、危重患者（病重、病危、特别护理患者）； 2、非病危、病重的一级护理患者； 3、病情发生变化、有监护需求的患者； 4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者； 护理记录单 适用范围： 5、医嘱需要记录相应的客观指标者； 6、各专科有特殊要求者； 7、有自杀倾向的患者； 8、有行为异常、精神障碍者。 护理记录单 记录频次： 1、病危、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据病情状况适时记录（护理部要求至少每班记录1次） 2、手术前、手术当天要有护理情况的记录； 3、根据医嘱进行观察记录； 4、根据专科特点和要求进行观察记录； 5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。 护理记录单 记录要求： 1、特护患者需制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及护理措施。并有护士和护士长签名。 2、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价。 护理记录单 记录要求： 3、病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。 护理记录单 记录要求： 4、手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。 护理记录单 记录要求： 5、根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量，白天小结书写为“日间小结”；全天书写为“24小时总结”。两次均需分类小结，统计总量精确到毫升，并在出入量数字下用红笔画双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱记录24小时出入量时可直接将总量记录在体温单上。 护理记录单 记录要求： 6、出入量计算方法： 入量：包括摄入量（食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量。 出量：包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。 注意：雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。 护理记录单 记录要求： 7、护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）必须与医生记录相吻合。 护理记录单 记录要求： 8、护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。 9、如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，患者死亡于几时几分。 护理记录单 记录要求： 10、护理记录必须客观记录。客观资料要求客观存在，可观察、可测量。医生的“病程记录”是主观资料，医生可以把主观分析写在其中。因此，护理记录与医生的病程记录的内容是不同的，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，绝不可效仿医生的记录。 护理记录单常见问题 病危和一级护理：缺记录频次；生命体征未按要求测量；特殊用药未记录浓度和速度、停用药物未记录；病情记录无连贯性。 一般护理记录：病情变化及转归未及时记录，如病人高热处理后、特殊用药后、家属不配合的治疗和护理、特殊病人等。 测指血糖：漏记或病人外出和拒测未注明。 侵袭操作记录： 病人出院指导表 出院小结：性别、年龄、因什么原因什么时候入院、入院后治疗经过、治疗效果、有无护理并发症等做全面小结。 指导内容：营养根据病人实际情况填写，药物：医嘱有的药要指导用法，医嘱没有的不需要填写，不能笼统写“遵医嘱按时服药”。特别指导内容根据病情准确填写。 打印出来后护士签名。 重庆市中山医院病人出院指导表 出院小结： 出院指导：? 饮食： 活动与休息：? 特别指导： 复诊时间： 地点： 责任护士签名： 年 月