胰島素注射調查表.docVIP

中華民國糖尿病衛教學會 2010/03/11 胰島素注射檢核表 基本資料： 填表人: 日期: 1.機構代碼： 個案編號： 2.性別：□男□女 3.出生年月：民國 年 月 4.糖尿病類型：□T1DM □T2DM □GDM □Other 5.身高： 公分；體重： 公斤 6.教育程度：□不識字□識數字□國小□國中□高中□大專□日教 7.確診糖尿病：民國 年 8.開始胰島素注射：民國 年 月 9.六個月內最近一次的A1C： ％ 10.注射時間： □ 早上 □ 中午 □ 晚上 □ 睡前 11.注射次數： □1 □2 □1 □2 □1 □2 □1 □2 12.胰島素類型： □速□短;劑量 □中□長;劑量 □預混 ;劑量 □速□短;劑量 □中□長;劑量 □預混 ;劑量 □速□短;劑量 □中□長;劑量 □預混 ;劑量 □速□短;劑量 □中□長;劑量 □預混 ;劑量 13.注射筆針頭： mm; G mm; G mm; G mm; G 14.注射空針： mm; G mm; G mm; G mm; G 15.注射部位: □腹部□大腿□手臂□臀部□其它 □腹部□大腿□手臂□臀部□其它 □腹部□大腿□手臂□臀部□其它 □腹部□大腿□手臂□臀部□其它 16.平均每支注射空針使用次數： 次 17.平均每支筆針頭使用次數： 次 注射方式：先勾選注射部位，未注射部位則不需填寫 部位 □腹部 □大腿 □手臂 □臀部 18.注射執行者： □自己□他人 □自己□他人 □自己□他人 □自己□他人 19.選擇部位的原因: □較不痛□方便 □習慣□按醫囑 □其它 □較不痛□方便 □習慣□按醫囑 □其它 □較不痛□方便 □習慣□按醫囑 □其它 □較不痛□方便 □習慣□按醫囑 □其它 20.同一部位使用的 區塊大小 □郵票□信用卡 □明信片(A6)□A5 □郵票□信用卡 □明信片(A6)□A5 □郵票□信用卡 □明信片(A6)□A5 □郵票□信用卡 □明信片(A6)□A5 21.使用同一區塊注射的時間間隔: □1天□1天 □2-4天□5-7天□7天□不確定 □1天□1天 □2-4天□5-7天□7天□不確定 □1天□1天 □2-4天□5-7天□7天□不確定 □1天□1天 □2-4天□5-7天□7天□不確定 22.同一區塊內注射 間距： □1指內□1指寬□2指寬□2指寬 □不確定 □1指內□1指寬□2指寬□2指寬 □不確定 □1指內□1指寬□2指寬□2指寬 □不確定 □1指內□1指寬□2指寬□2指寬 □不確定 23.有無捏起： (答“有”續答24.25題) □無□有 □無□有 □無□有 □無□有 24.捏起方式： □2-3指□整手捏 □2-3指□整手捏 □2-3指□整手捏 □2-3指□整手捏 25.放開捏起皮膚 時間： □注射前□注射中□注射後 □注射前□注射中□注射後 □注射前□注射中□注射後 □注射前□注射中□注射後 26.注射角度： □45度□90度 □其他 □45度□90度 □其他 □45度□90度 □其他 □45度□90度 □其他 27.針頭是否完全插入： □是□否 ○1/2○1/3○2/3 □是□否 ○1/2○1/3○2/3 □是□否 ○1/2○1/3○2/3 □是□否 ○1/2○1/3○2/3 續前頁部位 □腹部 □大腿 □手臂 □臀部 28.注射後 停留時間： □無□1~5秒□6~10秒□11~15秒□15秒 □無□1~5秒□6~10秒□11~15秒□15秒 □無□1~5秒□6~10秒□11~15秒□15秒 □無□1~5秒□6~10秒□11~15秒□15秒 29.注射後針尖是否有胰島素漏出： □不知道□否 ○幾乎沒有○有時 ○經常○每次 □不知道□否 ○幾乎沒有○有時 ○經常○每次 □不知道□否 ○幾乎沒有○有時 ○經常○每次 □不知道□否 ○幾乎沒有○有時 ○經常○每次 30.注射後皮膚是否有胰島素漏出： □不知道□否 ○幾乎沒有○有時 ○經常○每次 □不知道□否 ○幾乎沒有○有時 ○經常○每次 □不知道□否 ○幾乎沒有○有時 ○經常○每次 □不知道□否 ○幾乎沒有○有時 ○經常○每次 31