儿童能力评估量表（PEDI拍迪）.docVIP

广东省残疾人评估中心 PAGE 10 - 本评估报告仅供参考，以临床诊断为准。 地址：广州市东风东路钱路头直街2号二楼 邮编：510055 电话：020 传真：020儿童能力评估量表（PEDI拍迪） 1.0版 Stephen M. Haley 记分表 被评估儿童的信息 姓名 性别 男 □ 女 □ 民族 年 月 日 评价日期 出生日期 实际年龄 诊断（如有） ICD-9号 最初诊断 修正诊断 儿童现状 □ 住院 □ 住在家里 □ 急诊 □ 居住于托养机构 □ 康复 其他（具体说明） 学校或其他机构 年 级 照顾者（父母或其他监护人）的信息 姓名 性别 男 □ 女 □ 与儿童的关系 工作种类（具体） 文化程度 评价人 姓名 职位 工作单位 关于评估 由 介绍 评估的原因 注： 一般性指南：以下是记分指南，所有项目的具体描述，请参考手册中各单项记分标准 第一部分 功能性活动：共197项，包括 - 日常活动、西东能力、交 流能力 0=不能或在多种情况下受限 1=在多数情况下能做或已 掌握该能力，其能力已超出 本级水平 第二部分 照顾者的协助：共20项 5=独立完成 4=需要指导 3=少量协助 2=中等协助 1=大量协助 0=完全协助 第三部分 所需要的改动：共20项 N=不必改动 C=以患儿为主的改动（非特异性） R=康复器具 E=大量改动 第一部分：功能性活动 日常活动 请逐项检查并在适当处划上√ 0=不能 1=能 项目 评分 备注 0 1 A 事物的质地 1、进食稀烂 / 混合食物 / 挤压过的食物 2、进食碾磨过 / 半流质的食物 3、进食切碎的食物 / 块状 / 条状的食物 食物不会漏出 4、进食各种质地的食物 一般成人食物，不会漏 B 使用餐具 5、用手指进食 例如拿饼干吃 6、用汤匙取食物并拿至口 7、灵活使用汤匙 8、使用筷子 9、熟练地使用筷子 C 使用炊具 10、抓住奶瓶或喷口瓶（盖杯） 11、抓住杯子饮水，但杯子可能倾斜 12、用双手安全地拿起杯子 13、用一只手安全地拿起杯子 14、从水壶或