临床路径(骨科护理篇).docVIP

平度市人民医院 腰椎间盘突出症（手术治疗）临床路径表单【护理篇】 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日第一天 年 月 日 护理记录 护理处置 白班 小夜班 大夜班 建立入院病历 测量生命体征 T: P: R: BP： / 入院宣教及评估 患者问题 预期目标 白班 小夜班 大夜班 焦虑与担心疾病预后有关 能说出疾病与治疗相关护理指导 □是 □否 □是 □否 □是 □否 无焦虑情形 □是 □否 □是 □否 □是 □否 护理指导 预期目标 白班 小夜班 大夜班 介绍病房环境、设施医护团队。注意安全防范。办齐相关手续（医保、新农合），给予饮食指导 熟悉病房环境、设施 能掌握宣教内容 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 通知各项辅助检查及注意事项 能正确采集标本，了解检查目的及意义 □不能 □部分能 □完全能 □不能 □部分能 □完全能 □不能 □部分能 □完全能 配合临床路径【病友篇】说明治疗过程及预估出院日期 能了解疾病的治疗过程，配合治疗 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 □不了解 □部分了解 □完全了解 执行护士签名 变异： □有 □无 变异原因： 执行护士签名： 其它护理记录 执行护士签名： 住院日第二天 年 月 日 护理记录 护理处置 白班 小夜班 大夜班 头孢皮试 □阴性 □阳性 备 皮 □完成 □未完成 通知禁饮食 禁饮食时见： 护理指导 预期目标 白班 小夜班 大夜班 说明手术的目的及术后注意事项 能说出手术目的及注意事项 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 说明禁饮食的目的及时间 能了解禁饮食的目的及时间 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 □无法描述 □部分描述 □完全描述 执行护士签名 手术前宣教 需要项目打“√” 执行日期 签名 宣教手术前准备、注意事项、过程、目的及时间 指导深呼吸及有效咳嗽（痰） 指导手术后翻身、早期活动重要性 上下肢功能锻炼 指导手术后相关刀口护理（如：敷料导管、刀口等） 指导患者及家属，床上使用便盆及床上大小便训练 术前患者身体清洁工作（如：洗头 洗澡等）说明重要性 变异： □有 □无 变异原因： 执行护士签名： 其它护理记录 执行护士签名： 住院日第三天（手术日） 年 月 日 护理记录 送病人入手术室前准备 需要项目打“√” 执行时间 签名 测量生命体征：T P R BP / 注射手术前用药，并观察有无副作用发生 导尿 戴腕带，去除患者假牙、首饰、眼睛等饰物 携带用物 □病历 □术前带药 □影像资料 送病人去手术室 时间： 月 日 时 分 回病房时间： 时 分 白班 小夜班 大夜班 吸氧： L/分 □是 □否 □是 □否 □是 □否 记录生命体征： 前2h 1次/半小时；后 1次/1h □是 □否 □是 □否 □是 □否 刀口外层敷料是否清洁 q/h □是 □否 □是 □否 □是 □否 引流情况 挤压引流管 1-2小时/次 □是 □否 □是 □否 □是 □否 双下肢活动情况 □是 □否 □是 □否 □是 □否 变异： □有 □无 变异原因： 执行护士签名： 其它护理记录