泉佐野开発指导要纲.docVIP

（市様式２－１） （市様式２－１） 緑　化　計　画 （変 更） 書 　　年　　月　　日 泉佐野市長　様 届出者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏名 （電話　　　　　　　局　　　　　　　　番） 法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人にあっては、その名称、主たる事務所 の所在地及び代表者の氏名 大阪府自然環境保全条例第34条第１項及び泉佐野市開発指導要綱第9条第2項の規定により、緑化計画（変更）書を作成したので、次のとおり届出をします。 建築物の名称 建築物の種類 建築行為種別 □新築 □改築 □増築 建築行為場所 緑化着手予定年月日 　　年　　月　　日 緑化完了予定年月日 　　年　　月　　日 地上部の緑化必要面積（算定基礎） 建築物上の緑化必要面積（算定基礎） 建築行為場所における建蔽率 ％ 敷地面積 　　　　　 ㎡ 控除面積 　　　　　㎡ 利用等可能な屋上の有無　　　　　有　?　無 対象敷地面積(敷地面積―控除面積) 　　　　　㎡ 屋上面積 　　　　　　㎡ 控除面積 　　　　　　㎡ 建築面積 　　　　　㎡ 増築面積 　　　　　㎡ 対象屋上面積(屋上面積―控除面積) 　　　　　　㎡ 緑　　化　　面　　積 樹木 地被植物 （芝生を含む。） 花壇等 水流?池等 附属施設等 面積計 地上部 ①　　　　㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡　 ②　　　 ㎡ 地上 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 接道部算入面積 ㎡ ㎡ 壁面 　㎡ ㎡ 建築物上 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡　 ③　　　 ㎡ 屋上部 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡　 ㎡ ベランダ等 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡　 ㎡ 壁面部 　㎡ ㎡ 太陽光発電装置 ㎡ 計 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ④　　　 ㎡ 緑化面積の 振替え 建築物上又は地上部の緑化が困難な理由 振替面積 地上部 ⑤　　　 ㎡ 建築物上 ⑥　　　 ㎡ 確　認 地上部の緑化必要面積 Ａ　　　　　　　　 ㎡ 建築物上の緑化必要面積 Ｂ　　　　　　　　 ㎡ 緑化必要面積（Ａ＋Ｂ） Ｃ　　　　　　　 　㎡ 樹木の緑化必要面積（（A＋⑤ ）×１／２） Ｄ　　　　　　　　　㎡ 適　□　　否　□ 適　□　　否　□ 適　□　　否　□ 適　□　　否　□ ◎ 緑化基準は、Ａ≦②－⑤、Ｂ≦③－⑥、Ｃ≦④、Ｄ≦①の関係を満たす必要があります。 緑化施設管理計画 緑化施設管理者 緑化施設 管理内容 水施設 地上部（　□自動　?　□手動　）　　屋上部（　□自動　?　□手動　） □管理者が自主管理 　□専門業者に全て委託 　□専門業者に部分委託 ※ 部分委託の場合は、委託する内容を明記すること。 注１　変更書については、変更箇所を朱書きすること。 注１　変更書については、変更箇所を朱書きすること。 　２　面積は、小数第１位にとどめ、小数第２位以下を四捨五入すること。 添付図書　（変更書にあっては、変更内容に関する図書のみ） １　位置図（行為場所又は建築物等の位置及び方位を示すもの）、緑化計画平面図、緑化計画断面図、求積図 （又は面積の根拠となる資料）、建築物立面図及び樹木等一覧表（別紙） 　２　届出者と緑化計画（変更）書作成者が異なる場合は、委任状 （別紙） 樹　木　等　一　覧　表 樹　　木 (１)の算出方法による面積（㎡) (２)の算出方法による面積（㎡） (３)の算出方法による面積（㎡） 計（㎡） 地上部 A E I 接道部算入面積 B F J 屋上部 C G K ベランダ等 D H L 注　接道部算入面積の項には、道路との境界線から水平距離が3ｍ以内の範囲に樹木（高さが3ｍ以上のものを含む。）を植栽した場合に記入すること。 （１）樹冠の水平投影面積の合計で算出する樹木 規　格 樹　種　名 単木面積 （㎡） 本数 緑化面積 （㎡） 算入面積 （㎡） 備　考 地上部 H＝　　C＝　　W＝ H＝　　C＝　　W＝ 計 A うち 接道部 H＝　　C＝　　W＝ H＝　　C＝　　W＝ 計 b (B)=b/2 屋上部 H＝　　C＝　　W＝ H＝　　C＝　　W＝ 計 C ベランダ等 H＝　　C＝　　W＝ H＝　　C＝　　W＝ 計 D 注　うち接道部の項には、道路との境界線から水平距離が3ｍ以内の範囲に樹木（高さが3ｍ以上のものを含む。）を植栽した場合に記入すること。 （２）樹高に応じて算出した円の水平投影面積の合計で算出する樹木 樹　高 樹　種　名 単木面積 （㎡） 本数 緑化面積 （㎡） 算入面積 （㎡） 備　考 地上部 1ｍ以上2.5ｍ未満 3.8 2.5ｍ以上4ｍ未満 8.0 4ｍ以上 13.8 計 E うち 接道部 3ｍ以上4ｍ未満 8.0 4ｍ以上 13.8 計 f (F)=f