毒蛇咬伤急诊救治程序及流程图.docVIP

毒蛇咬伤急诊救治程序 浙江中医药大学附属第二医院急诊医学科 毒蛇咬伤为浙江地区常见病之一，蛇毒中毒是一急性、复杂危重临床综合征。在急诊救治应分秒必争。早期对不同类别毒蛇咬伤进行病情预测和启动程序化救治方案。 （一）初步评估，有致命现象立即心肺复苏，然后依次判断是否为蛇咬伤、有毒或无毒、何种蛇、蛇毒量，①病史（描述蛇的花纹、色泽、大小、头体尾的形状等、咬伤时间、疼痛或仅有麻木、全身不适症状、现场急救措施），②体格检查（牙痕数量、大小、深浅、牙距，局部伤口出血、皮肤颜色，伤口周围水疱、血疱、淤斑、坏死等，③全身检查（神志、眼征、皮肤黏膜有否出血、心、肺、肝、肾、消化道及神经系统检查），④辅助检查（血、尿常规，心肌酶谱、肝、肾功能，凝血六项检测、心电图、血气分析等），⑤免疫学诊断（酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等）。 （二）再次评估确定蛇种，：①Guardianship心电监护及氧饱和度监测，建立静脉通道，抗蛇毒血清皮试；②Detox切开排毒、冲洗及负压吸引（1：5000高锰酸钾液和双氧水）；③Closed伤口局部及结扎上沿环形封闭（抗蛇毒血清2ml或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水10～20ml），然后解除结扎；④Wet compress25%硫酸镁湿敷；⑤Adrenocorticotropic hormone甲基强的松龙250mg或地塞米松20mg静注；⑥Antivenin或Serum尽早使用抗蛇毒血清（血清1～4支加入100ml生理盐水中于伤肢结扎上方静滴，先慢后快，半小时内滴完），剂量根据临床表现随症加减；⑦无特异性抗蛇毒血清用药，根据毒蛇的科属，采用同科的抗蛇毒血清多种联用，如眼镜王蛇（眼镜蛇科）用银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；⑧Allergy过敏反应时，轻者肌注扑尔敏10mg，重者静注地塞米松10mg，吸氧，必要时使用升压药；⑨Severe或complex重型或危重型者，吸氧，呼衰时气管插管，应用大剂量短疗程肾上腺皮质激素（地塞米松40~60mg或甲基强的松龙500mg每天分次静滴）和山莨菪碱40～60mg每天分次静滴，合理选用血管活性药、5%碳酸氢钠等，EICU监护；⑩Chinese Medicine中医辩证庄施治。 （一） 早期病情预测：依次判断是否为蛇咬伤、有毒或无毒、何种蛇、蛇毒量、有没有生命危险，1.病史：描述蛇的花纹、色泽、大小、头体尾的形状等，咬伤时间，疼痛或仅有麻木，全身不适症状，现场急救措施；2.体格检查：检测生命体征（呼吸、脉搏、血压、体温及神志等），牙痕（数量、大小、深浅、牙距），局部伤口（出血、皮肤颜色），伤口周围（水疱、血疱、淤斑、坏死等），全身检查（神志、眼征、皮肤黏膜内脏有否出血、心、肺、肝、肾、消化道及神经系统检查）；3.辅助检查（血、尿常规，心肌酶谱、肝、肾功能，凝血六项检测、心电图、血气分析等）；4.毒蛇伤免疫学诊断（酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等）。 （二） 程序化救治：①切开排毒，②冲洗及负压吸引（1：5000高锰酸钾液和双氧水），③25%硫酸镁湿敷，④伤口局部及结扎上沿环形封闭（同种抗蛇毒血清1/2~1/4支或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水10～20ml），然后解除结扎。⑤确定蛇种后作抗蛇毒血清皮试。 ⑥甲基强的松龙250mg或DXM 20mg静注后，再将同等剂量加入生理盐水250ml中静滴；⑦尽早使用抗蛇毒血清（血清1～2支加入100ml生理盐水中于伤肢结扎上方静滴，先慢后快，半小时内滴完）。⑧无特异性抗蛇毒血清用药，根据咬人毒蛇的科属，采用同科毒蛇抗毒血清多种联用，如眼镜王蛇（眼镜蛇科）用银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；竹叶青、烙铁头（蝰科的蝮亚科）可用同科属的蝮蛇或五步蛇抗毒血清，海蛇用银环蛇、眼镜蛇及蝰蛇三种联用，剂量根据临床表现随症加减（一般轻型1支、重型2支、危重型3支）。⑨⑩重型或危重型者可应用短疗程大剂量肾上腺皮质激素（地塞米松40~60mg或甲基强的松龙500mg每天分次静滴，可连续使用1~3天）和山莨菪碱40～60mg每天分次静滴。 一、重危型神经毒类毒蛇咬伤救治流程 主要见于银环蛇、金环蛇及海蛇。 呼衰抢救: 呼吸支持 畅通气道：协助病人排除呼吸道分泌物。 鼻管输氧， 人工通气指征：意识改变、皮肤苍白，多汗或微绀，呼吸浅速或浅慢，血氧饱和度(SaO2)进行性下降，〈90％、PaO2〈8Kpa，应迅速气管插管进行人工通气，及时阻断缺氧的病理循环。自主呼吸恢复，48小时内可撤离呼吸机。 关于呼吸中枢兴奋剂应用：由于神经蛇毒中毒属于神经肌肉疾患所致的外周型急性Ⅱ型呼衰，此类病人出现呼吸困难，使用呼吸兴奋剂不仅无效，还可加重缺氧，影响预后。 呼吸停止后呈“