BP“323”事故调查处理.ppt

Doc. number to be entered by Header and Footer BP公司“3.23”爆炸事故调查 前言 2005年3月23日下午1时20分，BP公司的德克萨斯炼油厂异构化装置的抽余液分馏塔开车过程中，分馏塔进料过多，安全阀打开，可燃液体进入放空罐，并从放空烟囱涌出后被引爆，事故造成15人死亡，180人受伤，距离德克萨斯炼油厂0.75英里外的房屋被破坏，经济损失超过15亿美元。这是美国近二十多年最严重的事故，OSHA以BP公司故意违反301条规定罚款2130万美元。 事故调查经过 主要内容 一、事故经过 （一）基本情况 （二）发生过程 二、事故分析 （一）证据收集 （二）证据分析 （三）原因确定 三、改进措施 异构化装置及周边装置平面布置图 异构化装置平面布置图 异构化装置分馏系统流程图 分馏塔放空系统流程图 分馏塔 放空系统 （二）发生过程 （二）发生过程 （二）发生过程 （二）发生过程 （二）发生过程 （一）证据收集 现场查看 目击者访谈 取样分析 设备测试 文件收集 （一）证据收集 1. 现场查看 （一）证据收集 1. 现场查看（续） （一）证据收集 2. 目击者访谈 （一）证据收集 3. 取样分析 （一）证据收集 4. 设备测试 （一）证据收集 4. 设备测试（续） （一）证据收集 4. 设备测试（续） （一）证据收集 5. 文件收集 （二）证据分析 技术分析 管理分析 技术分析 高压产生 物料蒸汽压/液体携带 水蒸汽 氮气及不凝气 进料不当 上述组合 （3）分馏塔进料组成 进料速率和塔内压力随时间的变化图 不同塔板温度随随时间的变化图 塔内液位随时间的变化图 通过加热炉进入分馏塔的热量 进入分馏塔进料段的热量 通过物料外放移出分馏塔的热量 分馏塔内温度变化 物料失控 分馏塔液位和压力随时间的变化图 物料失控 物料失控 扩散模拟 扩散模拟 扩散模拟 爆炸模拟 可能的点火源 （1）装置北端的卡车 （2）装置西北角的开关室 （3）装置西南角的加热炉 （4）装置南端拖车卡车 异构化装置平面布置图 运行控制 （1）开车前 （2）开车中 （3）操作记录 （4）开车程序 （5）监督指导 （6）人员疲劳 （1）开车前 未测试所有报警信号 未测试所有调节阀 未测试所有仪表及控制系统 未提前14天未通知HSE部门 未检查装置的应急喇叭 未与所有开车人员审查开车程序 未进行车辆交通控制 检修交通控制图 （2）开车中 成功开车： 及时建立分馏塔重残液外放 打开3＃系统为排出不凝气 升温速度不超过50?F/每小时 加热炉出口温度不超过275?F 操作压力低于安全阀设定值 （2）开车中 未将控制3＃排气系统的调节阀置于手动状态。 未将分馏塔液位控制设在自动状态。 分馏塔液位超过测量范围，仍然继续进料。 分馏塔液位超过50％，没有开启重残液外放。 在没有重残液外放情况下，加热炉点火升温物料。 当分馏塔塔底温度275?F，而进料温度只有120?F（正常是205?F） 物料加热速度超过每小时75?F，加热炉出口物料温度达到307?F。 分馏塔内压力快速升高，采用分馏塔安全阀附近的8寸阀控制压力。 采用回流罐安全阀附近的1.5英寸排出氮气控制压力。 （3）操作记录 分馏塔的开车程序中还包括要求操作员在每一个操作程序上签字，并要签上操作日期和时间。白班班长在2005年3月21日打印出SOP 201.0，并把它交给室外操作员记录开工过程完成的操作规程。 3月23日凌晨，操作员A在分控制室向分馏塔和进料罐中进料，没有使用放在分控制室的操作程序，没有在完成的操作步骤签字。夜班控制台员没有参予进料。白班期间，实习操作员E在白班班长的指导下在部分程序签了字，但是只记录了日期，没有记录时间，在爆炸后没有在任何操作程序上签字。白班班长只在小部分操作程序签了字。 3月23日早晨换班之后，白班控制台操作员打印了一份错误的开车程序SOP 201.1（暂时停车后的开车），将操作程序放在了打印机上，在开车过程中，他几乎没参考那份开车程序。 （4）开车程序 分馏塔开车的两个操作程序： a. “停车检修后进行抽余液分馏塔的开车”（SOP 201.0） b. “暂时停车后进行抽余液分馏塔的开车”（SOP 201.1） 开车程序的变更 2003年1月25日塔顶的安全阀额定值从70 psig分别降到40/41/42psig 1998年，将用P-5002改为H－5002控制3＃排气系统调节阀（MOC＃ R－ISO