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营养支持治疗 完全胃肠外营养支持(Totalparenteral mutrition support,TPN). 经肠道输入称完全胃肠内营养(Total enteral nutrition,TEN)，将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet)。 禁食时机体代谢的改变（一） 正常成人每日约需能量1800kcal，由食物供给。 禁食时，机体只能动用自身的营养储备。 禁食时机体代谢变化（二） 碳水化合物： 脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。 储存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。 禁食时机体代谢变化（二） 蛋白质： 在体内与一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。 禁食24小时后，体内葡萄糖的来源由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。 在最初几日内，每日尿内排出氮714－107lmmol(10～15g)。 体内蛋白质的消耗对机体的功能和结构带来影响：体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。 禁食时机体代谢变化（四） 脂肪：机体最大的能源储备 机体需要一个过程才能利用脂肪供能。 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。 蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214－286mmol(3～4g)。 禁食时机体代谢变化（五） 禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很少，但能明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。 早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。 创伤感染时代谢变化（一） 表现为高代谢和分解代谢 机体能量消耗增加100%～200% ，程度与创伤和感染的严重程度成正比。 胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。 创伤感染时代谢变化（二） 体内蛋白质分解加速，尿氮增加。 脂肪动用加快。 体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。 氮的来源（一） 人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成： 8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供，12种为人体非必需氨基酸 肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液 全面平衡的氨基酸液能更好为机体所利用，除含有8种必需氨基酸（应占到总供氮量的40％），还应包括非必需氨基酸。  氮的来源(二) 半必需氨基酸：因疾病不能合成/合成减少的非必需氨基酸中某一氨基酸 肾功能衰竭－组氨酸 肝衰和新生儿－酪氨酸和半胱氨酸合成减少。 只输入特殊蛋白质具有节省效应？研究并未显示比平衡氨基酸效果好，支链氨基酸（BCAA：异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）能改善肝性脑病症状。 能量的来源（一） 肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双重能源。 双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少 能量来源－碳水化合物 （一） 肠外营养中最佳碳水化合物是葡萄糖 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织 血糖水平监测简便易行，费用低 能量来源－碳水化合物 （二） 葡萄糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖 （2）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02 （5）引起必需脂肪酸的缺乏 能量来源－碳水化合物 （三） 葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。 糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸，耗O2增加，会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限和败血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。 能量来源－脂肪（一） 脂肪乳剂热卡量一般占30—50%，最多能占到总热卡摄人量的85% 肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量的优点： （1）Intralipid?是等渗的，单位体积含热卡量高 （2）双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效　　 能量来源－脂肪（二） （3）能避免单独输注葡萄糖的副作用。 （4）水、钠潴留显著减少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。 营养状况的判定（一） 依赖病史、体格检查和某些指标测定判定为营养不良 贫血和水肿 较标准体重低15%以上（无水肿者） 白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良 ?? ?????营养状况的判定（二） ????????