设备资金借入申込书.doc

受付印 受付印 設備資金借入申込書 （設備導入等促進診断申込書） 設備貸与申込書 申込日　　平成　　年　　月　　日 財団法人石川県産業創出支援機構　理事長　　殿 平成　　年度設備資金貸付?設備貸与（割賦?リース）を希望しますので、関係書類を添えて申し込みます。 申込内容 （○で囲む） 利用制度 資金貸付?割賦?リース 利用実績 （有は償還中） 資金貸付（近代化資金） 有?無 償還方法 年　賦?半年賦?月　賦 割賦設備 有?無 期間 3?4?5?6?7年 リース設備 有?無 ふりがな TEL（076　 ）　 － FAX（076　 ）　 － 業種?部門 1.機械金属工業 2.軽工業 3.農林水産業 4.繊維工業 5.建設業 6.商業?サービス業 7.その他（　　　　　） 事業所名 ふりがな 印 大 昭　　年　 月　 日 （満　　　　歳） 代表者名 資本金 または元入金 千円 所在地 〒　　　－ 創業年月 明?大?昭?平 　　　年　　月創業 　　　　（予定） 設立年月 明?大?昭?平 　　　年　　月創業 　　　　（予定） 申込設備 設置場所 （保管場所） 〒　　　－　　　　　TEL(076　　)　　　－ 加入組合 添付書類（■は必須） 資金 貸与 確認 ①　資金の場合は見積書または契約書（注文請書） 　　貸与の場合は見積書 ■ ■ □ ②　納品書の写（納入済みの場合） ■ － □ ③　設備購入代金の領収書の写（支払い済または手形振出の場合） ■ － □ ④　カタログまたは設計図と仕様書 ■ ■ □ ⑤　事業税の納税証明書（県税及び県総合事務所で発行のもの） ■ ■ □ ⑥　直近月末での金融機関の借入残高証明書（借入残高のあるすべての金融機関で発行のもの） ■ ■ □ ⑦　提供できる不動産担保の登記簿謄本（不動産担保が必要な場合） ■ □ ⑧　提供できる不動産担保の資産証明書（　　　　　〃　　　　　） ■ □ ⑨　最近3期分の決算書（減価償却明細および勘定科目明細を含む） ■ ■ □ ⑩　試算表（出来ているところまで） ■ ■ ?　会社（事業所の所在地付近の略図） ■ ■ □ ?　創業者に係る追加添付書類（設立1年未満の企業に限る） ?法人……定款の写、商業登記簿謄本 ?個人……事業開始届書の写、市町長の発行する身分証明書、戸籍謄本 □ ?　その他 ?免許?許認可等が必要な業種にあっては、その写など ?グループ会社等がある場合は、その財務内容等の経営内容が分かる書類（決算書等） ?その他、内容把握に必要な関係書類（各店舗や各事業などの売上状況等） □ 割賦?リースを希望される場合、貸与決定前の機械搬入、または事前契約を行った時は、貸与の対象となりません。 お客様から取得した個人情報につきましては、法令及び当機構の規定を遵守し、当該事業に係る目的の範囲内で利用させていただきます。 申込設備の内容 借入希望額（資金貸付）　　　　　　　万円 設　備　名 型式?能力 数量 単　価 金　　額 （消費税を含む） 製造業者名 設置年月 （予定） 台 千円 千円 申込設備導入の目的及び効果（○で囲む） 目 的 1.創業 2.経営基盤の強化 　　①　新製品の開発?生産　　　　②　サービスの開発?提供　　③　新生産方式の導入 　　④　研究開発　　　　　　　　　⑤　新事業開発　　　　　　　⑥　その他（　　　　　　　） 効 果 申請設備導入による付加価値（営業利益＋人件費＋減価償却費）または従業員1人当たりの付加価値額の向上見込（創業を除く） 従業員数20人以下（商業?サービス業は5人以下）の場合 　　①　3年間で6％以上　　　　　②　4年間で8％以上　　　　　③　5年間で10％以上 従業員数21～50人以下（商業?サービス業は6～50人以下）の場合 　　①　3年間で9％以上　　　　　②　4年間で12％以上　　　　 ③　5年間で15％以上 申込設備以外の設備計画 設　備　名 型式?能力 金　額 製造業者名 資金調達方法 千円 千円 従業員数（最近2期分決算期末日で記入） 役員 社員 パート 合計 所有不動産 平成　年　月末 人 人 人 人 土地 ㎡ 平成　年　月末 人 人 人 人 建物 ㎡ 主要取引（受注）先　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日 取引先名 生産（販売）品名 最近1年間の売上高 材料支給 の有無 取引 年数 ① 千円 有?無 年 ② 千円 有?無 年 ③ 千円 有?無 年 ④その他の企業 千円 有?無 年 合計（　　　　）社 千円 連帯保証人 住　　　所 氏　　　名 電話番号 職　　業 （年　　齢） 申請人 との関係 年間所得 資　　産 （076　　） 　　－ （満　　　歳） 千円 千円 土地　　　　　㎡ 建