医疗机构设施评估审查表.docxVIP

醫療機構設施評估審查表 （ 診所） _、醫療機構名稱： 地址： 二、 負責醫師姓名： 聯絡人： 電話： 三、 醫療機構設置標準審查： （請依實況於（）內劃 ,於 內填入數字或文字資料） 區分 設置標準 說 明 醫院現況資料 （本欄由醫院自填） 審核（本欄由衛生機關填寫）  診 所 科 別 診所 一般診所：不分科別 專科診所： 依負責醫師所具專科醫師 資格之專科別設置。 中醫診所： 1?不分科別。 2?得申請下列專科之一 科： ⑴內科⑵外科 (3)眼科 (4)兒科 (5)婦科 (6)傷科 (7)針灸科(8)痔科 牙醫診所： 1?不分科別。 2?得申請下列專科之一科： 復形牙科。 牙髓牙科。 牙周病科。 補綴牙科。 齒顎矯正科。 兒童牙科。 口腔顎面外科。 口腔診斷科。 專科診所或中醫、牙醫 診所，其設二科專科以 上聯合診療者，得稱為 聯合診所。 1.設置科別: 2?是否為聯合診所， 是()，否()。 合格 □ 不合格 □ 說明 □ 區分 設置標準 說 明 醫院現況資科 (本欄由醫院自填) 審核(本欄由衛生 機關填寫)  、 人 (一) 醫 師 1 ?診所： 一般診所：應有醫 師一人以上。 專科診所應有該科專 科醫師一人以上。 2.中醫診所： 應有中醫師一人以上。 申請專科診療者，應有 該科專科醫師資格或 民國六十一年前取得 中醫師分科考試及格 之中醫師一人以上。 3?牙醫診所： 應有牙醫師一人以上。 申請專科診療者，應有 該科專科醫師資格之 牙醫師一人以上。 不分科別之診所、中醫診 所、牙醫診所，其負責醫師 須有二年以上之醫師訓練o 1.負責醫師姓名： 合格 □ 不合格 □ 說明 □ 2.專科醫師姓名： 領有 科專科醫師證書。 專科醫師證書字號 3?係聯合診所者，每科均有專科 醫師至少一人，名冊請另附。 4.上列人員均已執業登記， 是()，否() (-) 護 理 人 門診：每兩位醫師一人。 設觀察病床者，另有一人 以上。 護理工作之執行應符合護 理人員專業法規或有關法 令之規定。 1?醫師人數 人。 2?觀察病床 床。 3?護理人員數 人，均 己執業登記，是()，否()。 合格 □ 不合格 □ 說明 □ (三) 其 他 1 ?診所視業務需要設置藥 劑人員、醫事檢驗人員、 醫用放射線技術人員及 其他醫事人員。 2?中醫診所視業務需要設 置修習中藥課程達適當 標準之藥師或確具中藥 基本知識及鑑別能力人 員。 3.牙醫診所視業務需要設 未設置本欄所列人員者，其 有關業務之執行應符合各 該類人員專業法規或有關 法令之規定。 藥劑人員 人。 醫事檢驗人員 人。 3?醫用放射線技術人員 人。 4?修習中藥課程達適當標準之 藥師或確具中藥基本知識及 鑑別能力人員 人。 5?齒模製造師或技術人員 人。 合格 □ 不合格 □ 說明 □ 置藥劑人員、醫用放射線 技術人員、齒模製造師或 技術員。 區分 設置標準 說 醫院現況資科 （本欄由醫院自填） 審核（本欄由衛生 關填寫） 1 ?應有診療室及侯診場所。 視需要設置九床以下之觀察 病床。 應有病歷放置場所，並有專 人管理。 應有清潔及消毒設備。 視需要設置（中）藥局。 診所、牙醫診所視需要設置 檢驗室。 診所、牙醫診所視需要設置 放射線設備。 8?診所視需要設置門診手術 室、產房、嬰兒室、供應室、 其設備准用「綜合醫院、醫 院、專科醫院設置標準」之 有關規定。 9?牙醫診所視需要設置之技工 室，應有防（吸）塵設備。 是否有下列各項設備： ⑴診療室（），侯診場所（） 清潔設備（）,消毒設備（）0 *⑵觀察病床 床。 *⑶藥局（），中藥局（），檢驗室（）, 放射線設備（），牙科技工室 （）。 *（4）門診手術室（），產房（），嬰兒 室（），供應室（）。 *（5）牙科技工室設有防塵設備。 是（），否（）。 設有專人管理病歷，是（），否 （）。 * 3?診所所設之門診手術室（）,產房 （）,嬰兒室（），供應室，其設備 要求符合醫院有關規定。 4?設有放射線防護措施並有原委 會檢查合格紀錄，是（），否（）。 5.以上放射線設備，均領有原委會 核發之設備執照，是（），否（）。 合格 不合格 說明 四 其 它 建築物構造符合建築法有關規 定： 1.診療室及侯診場所寬敞、通 風、光線充足。 2?診所內外環境衛生良好、 蚊、蠅、鼠害之防治有適當 措施。 3?適當之消防設備及安全措 施 V.診所設有門診手術室、產 房、嬰兒室者，應有緊急供 電設備。 5?牙醫診所漱口用水應符合 飲用水水質標準之規定。 1.診療室寬敞（），通風（），光線充 足（）。 2?侯診場所寬敞（），通風（），光線 充足（）。 3.消防設備適當，是（），否（）。 4?安全措施適當，是（），否（）。 *5.診所設門診手術室、產房、嬰 兒室