人的医学伦理审查表.docVIP

（XX项目名称）知情同意书 版本号及日期：（例如2019-01-28第一版） 一、患者个人信息： 姓名： 性别： 出生日期： 体重： 身高： 籍贯： 二、患者家庭信息： 监护人姓名： 与患儿关系： 联系电话： 监护人姓名： 与患儿关系： 联系电话： 家庭住址： 家庭联系电话： 邮编： 三、诊疗信息： 就诊医院： 诊断： 医生姓名： 联系电话： 备注： 您或患者法定监护人（父母）请认真阅读并完全理解以下信息。如果此知情同意书的任何内容您不明白，请务必在签署该知情同意书前仔细询问您的医生。 【题目】 【简介】 【研究目的】 【检查项目】 【获益及风险】 【参与原则】 七、【保密】 本项目