碳青霉烯类抗菌药物的比较与选用.ppt

碳青霉烯类抗菌药物的比较与选用; 碳青霉烯类抗菌药物( Carbapenems) 是一种非典型β－内酰胺类抗菌药物，20世纪80年代开始发展，抗菌谱广、抗菌活性强。对控制耐药菌、产酶菌感染和免疫缺陷者感染发挥极其重要的作用。 ;主要内容;1 研发史;;2构效关系;碳青霉烯类的母核结构与青霉素类的青霉环相似，不同之处在于噻唑环上的硫原子为碳所替代， C2 与C3 之间存在不饱和双键; 其6-位羟乙基侧链为反式构象。 研究证明，正是这个构型特殊的基团，使该类化合物与通常青霉烯的顺式构象显著不同，具有超广谱的、极强的抗菌活性，以及对β － 内酰胺酶高度的稳定性。对头孢菌素耐药菌仍可发挥优良抗菌作用。 ;侧链取代基对抗菌活性的影响：;不同碳青霉烯类结构比较;;3临床应用;;抗菌谱; 几种碳青霉烯药代动力学比较;碳青霉烯抗菌药物药动学比较;已上市的碳青霉烯类抗菌药物;DHP-1酶抑制剂 西司他丁与亚胺培南1︰1合用，可阻止亚胺培南肾内代谢并消除肾毒性。 倍他米隆以1︰1的比例与帕尼培南合用，可通过倍他米隆竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌，从而降低其在肾皮质的浓度，减轻帕尼培南的肾毒性。 美罗培南对肾脱氢肽酶 I的稳定性比亚胺培南高4倍，不需与倍他米隆或酶抑制剂西司他丁合用。 比阿培南对DHP酶稳定性高于美罗培南;比阿培南对DHP酶以及β内酰胺酶稳定性更高; 抗菌活性分类与比较;碳青霉烯类抗菌药物的分类; 第二类碳青霉烯对肠杆菌科细菌具有强大的抗菌活性，包括产ESBL和AMPC酶株、对非发酵菌中的铜绿假单胞菌和不动杆菌属亦有良好的抗菌作用，对MSSA、MSSE溶血性链球菌、肺炎链球菌（包括PSSP、PRSP），对脆弱类杆菌等厌氧菌具有强大抗菌活性，但对MRSA、嗜麦芽寡养单胞菌、多数黄杆菌属耐药，对肠球菌作用较差。主要用于院内多重耐药，G-杆菌重症感染及免疫缺陷患者感染，也用于需/厌氧菌混合感染。; 第一类碳青霉烯除非发酵菌不敏感外，与第二类相仿。且因为其对非发酵菌活性有限，不引起铜绿假单胞菌耐药性。 第三类碳青霉烯类加强了对MRSA的抗菌活性；对G+、G-菌均具有较强抗菌活性，且对大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、流血嗜血杆菌、嗜肺军团菌活性更高。 ;碳青霉烯类抗菌活性比较;;; 安全性、效价比比较;; 美罗培南、帕尼培南、比阿培南可用于敏感菌所致中枢神经系统感染，亚胺培南因可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不能用于中枢神经系统感染。 碳青酶稀类抗生素导致抽搐、癫痫发作的原因是由于此类抗生素能够与?氨基丁酸(GAGB)受体相互作用。这些神经毒性与亚胺培南透过血脑屏障的程度有关。 由使用泰能导致的抽搐、癫痫发作，大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的适应症。 如： 超过推荐剂量； 相对于肾功能状况或体重而言，应用剂量过大； 病人在接受泰能治疗前已经存在CNS疾病;碳青霉烯类抗生素所致神经毒性的处理 使用碳青霉烯类抗生素的患者，一旦出现癫痫发作，应停止用药或改用其他神经毒性较小的药物，并针对神经精神症状给予地西泮、丙戊酸钠等抗癫痫药物治疗。当药物所致癫痫无法控制时，可用血液透析的方法降低血药浓度。;肾衰竭患者应用碳青霉烯类药物治疗前，应进行剂量或给药间隔时间的调整，应当减量或延长给药间隔时间，否则易发生药物蓄积。此外，还应注意对血药浓度的监测。;价格和推荐剂量; 药物相互作用 ; 应避免与高剂量茶碱、非甾体抗炎药、丙磺舒、更昔洛韦、西司他丁、具有肾毒性的氨基糖苷类或有神经毒性的其他抗菌药物等合用，易诱发癫痫发作。 静脉滴注时不能与其他抗菌药物混合或直接加入其他抗菌药物中使用。不可与含乳酸钠的输液配伍。 水杨酸盐抑制绿脓杆菌细胞外膜蛋白的合成，致克倍宁对绿脓杆菌抗菌活性降低。 美罗培南与疫苗合用可使疫苗失败。;厄他培南不能用含葡萄糖溶液稀释 法罗培南钠与亚胺培南-西司他丁联用，可导致法罗培南血药浓度增高；与呋塞米并用，动物实验报告，可使法罗培南肾毒性增加。 ; 临床批准适应症比较; ;3. 感染初始仅为中毒，但来势较猛极可能迅速恶化的病人，如：化脓性梗阻性胆管炎、急性坏死型胰腺炎、败血症、腹腔脓肿、肺部反复感染在发作、肺脓肿、急性细菌性心内膜炎等等。 4. 已使用过任何1~2个头孢菌素或青霉素或其他抗生素治疗失败，又需要迅速控制病情的感染（往往已有耐药菌株形成，属于院内感染）。 5. 要求会诊的难治性感染或院外治疗失败转来入院的感染往往绝大多数已用过多种抗生素无效，属于院内感染）。; ; ;产ESBL细菌感染的治疗推荐;碳青霉烯类对于ESBL感染菌临床疗效总结;2007ATS/IDSA指南对社区获得性肺炎经验治