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重型颅脑损伤病人护理进展 摘要 ：重型颅脑损伤是神经外科常见的急症 ，其特点是病情重且复杂多变、并发症多、病 死率高。近年来为了提高颅脑损伤病人的治愈率，降低并发症的发病率、致残率和病死率，临床护理工作者作了大量的研究 ，取得了许多的成果。现将近年来有关重型颅脑损伤的护 理体会综述如下 。 关键词 ：颅脑损伤 ; 护理进展 1病情观察 1．1意识 意识的变化标志着病情的好转或恶化，重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍 ，可通过对话 、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力[1]，由于神经外科手术绝大多数采用全身麻醉 ，术后常使用冬眠疗法[2] 。因此，要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。护士记录时应作动态分析，如躁动者突然安静、昏睡，应怀疑病情恶化或排除是否用过镇静剂；深昏迷病人对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射)，提示病情好转。 1．2瞳孔 瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的重要指标。一侧瞳孔进行散大，对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力，血压升高 ，提示可能发生脑疝，应快速静脉滴注 20％甘露醇 250ml；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。但病人生命体征平稳，无意识障碍[2]，应加以区分 ，不能混淆。 1.3生命体征 血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高，血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢受损；体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。 2颅内压的监护 长期以来，临床上把颅内压(ICP)作为一项重要的观察长期以来，临床上把颅内压(ICP)作为一项重要的观察指标进行直接或间接的测定。1891年 Quincke首创用腰穿来直接测量颅内压，直到 1960年 Lund2berg创用了持续 ICP记录，目前颅内压监测使用微型压力传感器，将颅内压用记录器描记下来 ，对颅内压力的动态变化进行观察。正常成人平卧时 ICP(20cmH20(1cmH20=叭098kPa)出现ICP增高时应引起高度重视[3]。特别在颅脑手术后，结合病人生命体征、意识可以预测术后出血或脑水肿 ，颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 48—72h达高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义[2]。李珍兰等[4] 主张伤后或术后连续监护 ICP的同时监测脑灌注压(CPP)，认为同时监测 ICP和CPP，不但能了解颅内压，同时还能了解脑的血流量和脑组织的含氧量。监护一般约 1周左右。在 ICP、CPP的监护下采取有效的降颅压措施 ，可避免滥用脱水剂而引起的并发症。通过观察 ICP、CPP发现 ，ICP20cm H20、CPP95cm H20的病人预后良好；ICP82cmH20、CPP68cmH20者预后较差。 3持续心电监护 重型颅脑损伤病情重 、病势急，通过床边心电监护发现 ，心电图(EKG)的改变和脑外伤的严重程度成正比，脑外伤越严重，心电图异常发生越早，病死率也越高[1]。颅脑损伤急性期(伤后 7d)EKG变化最显著，且随着病情的好转或恶化出现明显的变化[5]。颅脑损伤 EKG异常改变是由于脑循环障碍而影响心血管系统。重型颅脑损伤如蛛网膜下腔出血、颅内出血等不同程度影响循环。为保持脑血流量的相对恒定，机体通过植物神经系统的反射作用来调节，早期代偿性动脉压增高、每搏心输出量增加 、心率减慢、脉搏有力，以提高脑血流量；晚期失代偿性全身血管加压反应丧失，出现心率加快。急性期受脑水肿、颅内压的影响，脑血流受阻，直接影响下丘脑的功能，神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化，引起明显 EKG异常改变；加上受伤机体处于应激状态 ，儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致 EKG不同类型的异常改变。 4监测血糖的动态变化 有资料表明：脑外伤后血糖升高和脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重 ，预后越差[6] 。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。其机制可能为下丘脑腹内侧核和脑干原发或继发损伤所致。该区域损伤后交感神经2肾上腺髓质系统的兴奋性升高，血液中儿茶酚胺增高而导致胰高血糖素分泌增加，同时抑制了胰岛素的分泌。前者使肝糖原大量分解，血糖增高，后者降低了血糖的转换功能。又因脑外伤后生长激素增高也可使血糖升高。因此 ，应对新人院者急查血糖后，每隔 1—3d复查 1次，以便动态观察血糖值，了解颅脑损伤程度。对血糖明显增高者用 0．9％氯化钠注射液或 5％葡萄糖注射液加胰岛素治疗 ，控制血糖升高 ，以防加重脑损害。 5体位及皮肤护理 病人病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧头偏向健侧 ，病情稳定后 ，将头部抬高 15—30。，以利静脉回流，降低颅内压。对去骨瓣减压者避免骨窗处受压，如小脑 、脑干