2012年医疗质量管理与持续改进实施方案.docVIP

朱昌中心卫生院 门诊医疗质量管理与持续改进实施方案? ? 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院门诊医疗质量管理与持续改进工作方案。一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院 感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 管理对象：1、临床科室： （1）住院部各科室；（2）门诊部各科室； 2、医技科室：（1）放射科；（2）检验科；（3）心电B超室二、医疗质量工作计划 健全医院医疗质量管理网络： 为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 1、医疗质量管理小组 2、病案管理小组 3、医疗质量督导组 4、各科室质控小组（二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖励。 （三）医疗质量管理流程  1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理：由医院领导对门诊的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施（一）临床科室： 门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药讯》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。 门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。 鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由医院委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。（二）医技科室：  各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。1、检验科： （1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。 （2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控图。 （3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。 （4）免疫室间质评全年平均及格。 （5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。 （6）一甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。2、心电B超室： （1）资料分类编号保存，有严格的管理