腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施-中华普通外科学文献.pdf

中华普通外科学文献 （电子版） 2019 年 月第 卷第 期 （ ） 6 13 3 Chin Arch Gen Surg Electronic Edition , June 2019, Vol. 13, No.3 • • 175 ·述评 · 腹腔镜术中处理胆囊动脉的安全措施 尚培中  苗建军  王金 腹腔镜胆囊切除术中大出血是导致医源性胆 囊动脉管径差异较大，同一患者2 支胆囊动脉粗细 管损伤常见的原因之一，正确辨识胆囊动脉与胆 也可存在很大差异；（6 ）动脉末梢进入胆囊壁部位 囊管及肝外胆管的腹腔镜应用解剖关系，妥善处 的多态性。在壶腹与体部交界处进入胆囊壁者占 理胆囊动脉，必然有助于减少出血，避免术中在慌 大多数，其次为紧贴胆囊管进入胆囊颈部，少数主 乱中盲目止血造成胆管损伤［1-5］ 要通过肝脏、胆囊管管壁或网膜向胆囊供血［7］ 。20 多年来，笔者 。 坚持不中转开腹，通过逾万例腹腔镜手术无一例 二、胆囊动脉的分型 胆管损伤的切身经验，逐步加深了对胆囊动脉各 根据胆囊动脉的位置，可将其大致分为3 种类 种形态的认识，高度重视术中出血的预防，根据胆 型：Ⅰ型，胆囊动脉位于三角区内；Ⅱ型，胆囊动脉 囊动脉的多态性和供血来源，细化为8 种分型，针 位于三角区外；Ⅲ型，混合型，即多支胆囊动脉分 对性采取适宜的处理措施，从而建立了有效避免 别位于三角区内和三角区外。为了在腹腔镜下更 胆管损伤的手术安全策略。 好地辨认胆囊动脉与胆囊管的解剖关系，巨邦律 一、胆囊动脉的多态性 等［12］将其分为4 种类型：Ⅰ型，胆囊动脉位于三角 胆囊动脉在起源、数目、位置、长度、管径及进 区内；Ⅱa 型，胆囊动脉位于胆囊管腹侧，Ⅱb 型， 入胆囊壁部位等各方面具有多种形态［6-7］ 胆囊动脉位于胆囊管背侧；Ⅲ型，胆囊动脉位于三 。（1 ）起 源的多态性。胆囊动脉起源于肝右动脉占 角区外；Ⅳ型，混合型。笔者经过长期临床观察，认 70%~80% ，起源于肝固有动脉、肝左动脉、胃十二 为将胆囊动脉分为以下8 种类型更有利于全面掌 指肠动脉、副肝右动脉、胃右动脉等占20%~30% ， 握解剖细节，对安全实施手术具有更切实的指导 在三角区内经肝总管背侧面、腹侧面进入胆囊左 意义和应用价值。（1 ）与胆囊管分离型，最常见。 侧缘者分别约占75% 、25% 。去除三角区脂肪组 胆囊动脉位于三角区内，牵拉胆囊时多呈悬空状 织将管状结构裸化后，胆囊动脉多呈悬空的游离 态，与胆囊管之间存在一定距离和角度，此型动脉 状态进入胆囊游离面［8-10］；（2 ）数目的多态性。胆 可为1 支主干直达胆囊壁，也可分为前、后2 支分 囊动脉可为1~3 支，1 支者占70%~75% ，2 支者占 别进入胆囊壁（图1 ）；（2 ）与胆囊管