医疗器械临床试验立项申请表.docVIP

邢台医学高等专科学校第二附属医院临床试验机构 医疗器械临床试验立项申请表 受理号（机构填写）： 递交日期： 年 月 日 项目名称 注册分类 规格型号 CFDA批件号（如需要） 批准时间 试验设计 □对照 □非对照 □随机 □非随机 □双盲 □单盲 □非盲 □其他： 试验器械/试剂 试验药生产企业 对照器械/试剂 对照药生产企业 临床适应症 是否多中心 组长单位 协调研究者 联系电话 总样本量 本中心承担病例数 申办方 申办方联系人 联系电话 CRO CRA 联系电话 承担专业/科室 主要研究者 联系电话 科