弥散性血管内凝血护理常规.docVIP

1.目的 1.1 为了有效规范肝胆外科护士对弥散性血管凝血患者的护理流程，使患者得到有效的规范护理，改善 患者预后，特订本规范。 2.适用范围 2.1 适用于弥散性血管内凝血护理常规 3.定义 3.1 弥散性血管内凝血 (DIC) 是由于多种致病因素导致血液在微小血管内凝固， 形成以纤维蛋白和血小板 为主要成分的微血栓，从而消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发地激活了纤溶系统。由此而产 生的临床以出血、溶血、休克、栓塞和溶血为主的一组综合征。 4.职责 无 5.标准 5.1 病情观察 5.1.1 出血症状 应观察出血部位、出血量及相应体征。 5.1.2 微循环障碍症状 观察皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。 5.1.3 高凝和栓塞症状 定期抽血查血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、 3P 试验，并 观察有无黄疸溶血症状。 5.1.4 观察实验室检查结果如何。 5.1.5 观察原发性疾病的病情变化。 5.2 对症护理 5.2.1 出血的护理 5.2.1.1 按本系统疾病护理的出血护理常规。 5.2.1.2 按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗；掌握特殊药物剂量 并正确、按时执行，严密观察治疗效果，预防不良反应；监测凝血时间等实验室指标。 5.2.2 微循环衰竭的护理 5.2.2.1 意识障碍者要执行安全保护措施。 5.2.2.2 保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。 5.2.2.3 定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、 、观察尿量、尿色变化。 5.2.2.4 建立静脉通道，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。 5.2.2.5 做好各项基础护理，预防并发症。 5.2.2.6 严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 5.3 一般护理 5.3.1 按原发性疾病护理常规。 5.3.2 卧床休息，保持病室环境安静清洁。 5.3.3 给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。 5.3.4 正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。 6.流程图 弥散性血管内凝血抢救流程（附件一） 7.表单及用物设备 无 8.相关文件 无 附件一：弥散性血管内凝血抢救流程 弥漫性血管 内凝血 抢救流程 病 情 判 断 出现自发性、多发性出血，或休克、微循环衰竭，存在微血管栓塞表现，检查有血小板 100× 10^9/L 、3P 试验（ +）、PT 缩短或延长 3 秒 积 极治 疗 纠正 凝血异常 改 善 微 循 环 保护 重要脏 器 原发病 的功能 低凝期：补充缺 纤 溶 亢 解 除 血 抗 凝 剂和 血 高凝期： 纤 溶活 纠 正 缺 乏的凝血物质。 进期：6- 管 痉 小板解聚剂： 力 低 肝素 氧、酸 中 氯 基 乙 挛 ： 山 双嘧达莫、 阿 凝血因子缺乏： 者 ：尿 毒、休克， 输新鲜血液或全 酸 莨 菪 司 匹 林、 丹 激 酶、 保护心 、 参、前列素 E 血。 碱 、 东 链激酶 肺、肾 功 纤维蛋白缺乏： 莨 菪 碱 等 能 输纤维蛋白、冷 等 沉淀。 血小板减少：机 采血小板等 密 切 观 察 病 情 变 化 出血：监测生命体 微循环衰竭：肢体温 微血管栓塞： 浅层栓塞需注 微血管病性溶血： 征、神志、意识， 度，尿量，皮肤，甲 意眼睑、 四肢水肿情况； 深 皮肤、巩膜黄染 出血部位、出血量 床色泽 部栓塞需注意肾、 肺、脑衰 竭程度 记 录