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年北京市在档困难职工入户调查表所属区局集团公司工会名称盖章所在工会名称盖章入户调查工会工作人员签字被调查对象签字入户调查时间年月日职工家庭基本情况姓名与职工关系性别身份证号健康状况参加医保情况就业状况工作单位学校本人月收入元职工姓名本人良好所患疾病是否残疾无医保城镇职工医保城镇居民医保新农合其他家庭住址手机号码职工本人是否为劳模是否为农民工家庭家庭名下是否有机动车家庭名下是否有住房住房情况住房数量性质面积家庭人均月收入元工会会员互助服务卡号困难类别享受低保应保未保低保线以上意外致困未办低保证原因
2018年北京市在档困难职工入户调查表
所属区、局集团公司工会名称（盖章）： 所在工会名称（盖章）：
入户调查工会工作人员签字： 被调查对象签字： 入户调查时间：2018年3月 日
职工家庭基本情况
姓名
与职工关系
性别
身份证号
健康状况
参加医保
情况
就业状况
工作单位（学校）
本人月收入（元）
职工姓名
本人
1.良好2.所患疾病3.是否残疾
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