大足城乡居民合作医疗保险门诊特殊疾病申请审批表.DOCVIP

大足县城乡居民合作医疗保险门诊特殊疾病申请审批表 姓 名 年 龄 性 别 医保卡号 参保档次 □ 一档 □ 二档 身份证号码 家庭住址 街镇医保办意见 慢性病 种类 ①慢性支气管炎并阻塞性肺气肿(CODP) ②慢性肺源性肺心病 ③糖尿病 ④肝硬化 ⑤高血压（3级） ⑥类风湿性关节炎 ⑦恶性肿瘤 ⑧脑血管意外康复期 申请时间 附件张数 简要 病史 诊 断 意 见 诊断结果： 医师签字 医院签章 诊断小组意见： 组长签字： 年 月 日 县医保中心审批意见： （单位公章） 年 月 日