-肝功能衰竭的器官功能支持--公开课件.pptVIP

* M * * * 去除诱因 限制蛋白质摄入 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅等 降低血氨 减少氨吸收：乳果糖、硫酸镁等 促进氨排出：谷氨酸钾、精氨酸、苯乙酸等 促进正常神经递质功能恢复药物 左旋多巴、氟马西尼、荷包牡丹碱等 * 保守疗法 合适的液体管理 白蛋白和/或10%甘露醇，可联用小剂量利尿剂 小剂量多巴胺 鸟氨酸加压素、特利加压素 调脂药物及生长抑素 N-乙酰半胱氨酸 心房利钠肽、血管紧张素Ⅱ、米索前列腺素等 * 健康人均一的肺具有均匀的肺泡通气量和肺血流量(图 A)，肺毛细血管在8-15 μm时，氧气能很好地向血管内弥散，达到合适的通气-血流比。In 肝肺综合征患者 (图B)的肺毛细血管扩张，且血流分布不均匀，无论病情严重程度，伴或不伴有肺内分流，通气血流比例失调是其主要机制，肝肺综合征患者晚期存在氧向扩张的肺毛细血管中弥散(图中箭头所示)。 * 目前通常采用的是英国皇家学院标准 Acetaminophen：对乙酰氨基酚 * 血流动力学监测：常规保留有创动脉压监测及Swan-Ganz肺动脉导管监测，判断有效循环血容量(CVP、PAWP)，根据每小时出入量、腹腔引流量等调整容量状态，保证组织有效灌注及氧输送 。 供肝功能：最有意义的供肝功能良好的指标是24～48小时内T管引出深金黄色胆汁、凝血功能稳定、体循环阻力稳定或逐步升高。 凝血功能：监测凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、血小板、纤维蛋白降解产物等，预防和纠正DIC。 呼吸功能:监测呼吸频率、潮气量、气道压力等呼吸参数，维持气管插管进行辅助呼吸直至呼吸、循环、供肝状况稳定为止。 肾功能：监测尿量、血尿素氮、肌酐、血肌酐清除率。治疗上需保证肾脏有效灌注，减少抗排斥药物等的毒性作用，调整术前基础肾功能状态 Early Use of Polimixin B Hemoperfusion in Abdominal Sepsis RCT: Euphas Study (Ad Interim) 生物人工肝 通过代谢清除毒素 合成生物活性物质 调节体内血糖等代谢 Hepatology Textbook and Atlas, 2008:379-396 生物人工肝现状 目前仍处于临床研究阶段 人工肝发展方向 有临床研究表明生物人工肝能够改善肝衰竭患者短期病死率，长期疗效仍需进一步研究 目前多与非生物人工肝联合应用 *Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005: 695-707 中枢神经系统支持－肝性脑病 肝性脑病(Hepatic encephalopathy, HE) 代谢紊乱为基础的神经、精神综合征 主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷 机制尚不明确 氨中毒学说 假性递质学说 氨基酸代谢不平衡学说 γ-氨基丁酸学说 肝性脑病分级 分级 主要症状 Ⅰ 精神活动迟钝、性格行为改变，意识恍惚 Ⅱ 定向力障碍，行为失常或嗜睡，可能有扑翼样震颤 Ⅲ 明显意识不清，嗜睡，能唤醒 Ⅳ 昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或大脑僵直 肝性脑病支持治疗 Ⅱ度 Ⅲ-Ⅳ度 Ⅰ度 内科病房 减少激惹和刺激 一般药物及支持治疗 立即转入ICU 除外颅内出血 适当镇静 抬高头部30° 气管内插管维持气道通畅，保证氧合 必要时镇静 减少刺激 监测血液动力学参数、肾功能、酸碱平衡及颅内压水平等 肝性脑病支持治疗 ICU监测与管理 监测患者神志变化，及时评估患者病情 防治脑水肿 控制癫痫发作 维持水电解质平衡 必要时行机械通气，维持氧合 纠正休克，预防感染等并发症 人工肝支持治疗 综合治疗 去除诱因 降低血氨 促进正常神经递质功能恢复药物 纠正氨基酸代谢紊乱，适当补充支链氨基酸 肾脏支持－肝肾综合征 肝肾综合征( hepatorenal syndrome HRS) 肝功能衰竭基础 无其他病因出现肾功能衰竭 肝硬化患者在失代偿期的功能性肾功能衰竭 重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死发生的器质性肾功能衰竭 机 制 Intensive care medicine, 2006,16:661-670 诊断标准 *Hepatology 1996;23:164–176. 肝肾综合征的治疗 一般综合治疗 关键在于维持液体平衡，保证肾脏有效灌注 维持内环境稳定 改善肝脏功能 利尿、血管活性药物等 *Hepatology Principles and Practice,2006:323-331 肝肾综合征的治疗 外科手术治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS) 腹腔静脉转流术 肝移植 肾脏替代治疗 血液滤过 血液透析 腹膜透析 分子吸附循环系统(MARS) *Hepatology Principles and Practi