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臺北縣 學年度 民小學個別化教育計畫 編號： 會議日期： 年—月—日 校名：興化國小 班級： 年 班 填表日期： 填寫者： 年 月 日 一、個案基本資料 學生姓名： 身份證字號： 住址： 家長或監護人： 電話（一）： 性別： 出生： 電話（二）： 年 月 日 身心障礙手冊：□無 □有（續填）手冊記載類別： 障礙程度： 台北縣鑑輔會鑑定類別： 障礙 （一）健康情形： □正常（以下免填） 視覺狀況：□正常（以下免填） □異常1.矯正後視力：左 右 2.原因： 聽覺狀況：□正常（以下免填） □異常1?聽力程度：左 右 2 .障礙類型：□傳音性障礙□感音性障礙□混合性障礙 □其他（請註明）： 3.助聽器配用情形： 肢體狀況：□正常（以下免填） □異常1.障礙情形： 2.原因： 神經精神方面： □正常（以下免填） □異常問題描述： 其他特殊病史：  二?家庭生活環境調查表 家 庭 成 員 稱謂 姓名 出生日期 教育程度 職業 領有心身障礙手冊 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家 庭 生 活 父母婚姻狀況 □良好 □尚可 □關係不佳 □分居 □離異 家人關係 □親密□和諧□尚可□冷漠□其他 經濟狀況 □富有□小康□普通□清寒 主要經濟來源 □祖父母□父□母□其他 主要照顧者 □祖父母□父□母□其他 與家人溝通方式 □ 口語：□