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中山市民办社会福利机构设置 申请表 机 构 名 称： 申办单位（人）签章： 申 请 日 期： 中山市民政局制 基 本 情 况 福利机构名称 地 址 服 务 对 象 占地面积 （平方米） 建筑面积 （平方米） 空地面积 （平方米） 设计床位 （张） 总投资 （万元） 资金来源 开户银行 帐号 申 办 报 告 内容包括：申办宗旨、办院规模、投资方式、服务对象和服务方式及其他有关事项。 申 办 单 位 情 况 单位名称 负责人 姓 名 单位合法 证明编号 地 址 电 话 申 办 人 情 况 姓 名 性别 照片 出生年月 学历 身份证号码 家庭住址 邮政编码 电话 个 人 简 历 何年何月至何年何月 何地任何职务 （请将身份证正反面复印件粘贴在此处） 所需提交的其他材料 □服务场所的所有权证明或租用合同书； □建设、消防、卫生防疫等有关部门的验收报告或者审查意见书； □拟办社会福利机构资金来源说明； □机构章程和规章制度； □管理人员、专业技术人员和护理人员的名单及有效证件的复印件以及工作人员的健康状况证明； □机构名称核准或登记文件； □其他材料（申请人资格证明文件、授权委托书等）。 审批意见 镇（区） 社会事务局 意见 （盖章） 年 月 日 中山市民政局业务科室意见 （盖章） 年 月 日 中山市民政局 审批意见 初审意见： 承办人： 年 月 日 审核意见： 负责人： 年 月 日 审批： 年 月 日