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安徽省实验动物许可证年检申请表年度填报单位公章填报日期安徽省科技厅印制填表说明单位名称法定代表人应与许可证内容一致如有变化须同时办理变更手续每一个许可证应分别填写年检申请表表格不够使用时可另加附页设施地点应详细具体能注明楼号和层数的应当注明单位名称设施地点许可证号适用范围法定代表人联系人联系电话从业人员情况持证上岗情况主要从业人员姓名岗位证书编号本年度人员参加培训情况年度体检情况设施运行情况设施类别屏障环境和普通环境设施面积屏障环境不包括普通环境设施正常运行设施未正常运行原因动物生产情况生产许可
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安徽省实验动物许可证年检申请表
（ ）年度
填报单位（公章）：
填报日期：
安徽省科技厅 印制
填表说明
1、单位名称、法定代表人应与许可证内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。
2、每一个许可证，应分别填写年检申请表。
3、表格不够使用时，可另加附页。
4、设施地点应详细具体，能注明楼号和层数的，应当注明。
单位名称
设施地点
许可证号
适用范围
法定代表人
联系人
联系电话
E-mail
从
业
人
员 情况
持证
上岗
情况
主要从业人员姓名
岗位证书编号
本年度人员参加培训情况
年度体检情况
设施运行情况
设施类别
屏障环境和
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