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干眼及相关因素的评估和治疗 上海普瑞眼科医院 二0一四年四月二日 泪膜的生理－－脂质层－－层 Non-polar phase非极性层－－蜡酯、胆固醇酯、甘油三酯，决定泪液的蒸发率 Lipocalin极性层－－磷酯，可以把脂质和水液紧密结合，决定泪膜的稳定性 本次课题结束，谢谢大家！ 理想的滴眼液应该不含防腐剂或者含有的防腐剂无毒无刺激，多次使用仍能保证瓶内溶液无菌 医生应该注意眼表疾病的发生，尤其中含防腐剂的滴眼液的使用次数 药物的毒性反应是剂量依赖型的：长期使用会导致眼表疾病的发生 使用低毒性、最低有效浓度的防腐剂，可以减少暴露、提高药物的安全性 泪膜不稳定 蒸发速度加快 高渗透压 脂质层质量低 眼部刺激症状 眼睑刷染色 局部炎症 眼睑刷染色 目标：稳定泪膜，保持润滑，减少摩擦，延长BUT，预防和减轻炎症反应，为眼表上皮愈合创造正常的泪液环境，提高患者的眼部舒适度，提高视觉质量与生活质量 现状：目前临床上所使用的人工泪液力求模拟自然泪液成分（等渗、等张，pH值，粘度、电解质、黏蛋白成分等）与生理泪液接近，但因其成分的复杂性及泪膜动力学因素，仍不能像自然泪液一样有效 典必殊?眼膏临床试验结论及建议 本次多中心研究结论 典必殊?眼膏治疗睑缘炎2、4周的有效率分别为86.4%、95% 典必殊?眼膏治疗睑缘炎qd, 持续4周,眼压升高率为3.7%,停药和治疗后可恢复 S Russo.V Papa Eye(2005),1-7 建议： 1. 典必殊?眼膏的疗程为2 - 4周左右 2. 之后根据眼压情况改其他弱效糖皮质激素或者抗 生素眼膏 3. 注意监测眼压, 如IOP升高者，停药对症处理 MGD是眼科门诊的常见病；与干眼密切相关 MGD快速诊断要点 症状询问 裂隙灯检查睑缘 泪液相关检查 临床研究显示：对于中度或重度MGD患者，在物理治疗和人工泪液治疗基础上，建议使用典必殊?眼膏抗炎治疗，有效且安全性良好 多种药物点眼 毒性反应出现更早、更严重 泪液减少症 高浓度眼液滞留眼表，无足够泪液稀释 角膜知觉减退 缺乏创伤愈合所需的神经因子 糖尿病 角膜知觉减退，上皮粘附力差 原发眼表病变 干眼、不明原因SPK、配戴接触镜、流行性结角膜炎 多发生治疗原发病的过程中，常被临床医生忽略 常合并角膜病变的发生，在诊治疗过程常被忽略 表层点状角膜病变(Superficial Punctate Keratopathy,SPK) 旋涡状角膜病变(Vortex Keratopathy) 角膜上皮皲裂线(epithalial crack line) 持续性角膜上皮缺损(persistent epithelial defsco,PED 干眼发病率高达62.5％～83.3％ Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53 防腐剂对眼表的毒性作用BAK VS POLYQUAD 为什么要添加防腐剂 Kaufman B, Novack GD. Compliance issues in manufacturing of drugs. Ocul Surf 2003;1:80-5 维持药液多次使用期间的无菌状态 控制因药液污染引起的细菌，霉菌，阿米巴原虫感染,提供全面的抗菌作用 防腐剂通过阻止生物降解、维持药物效力 防腐剂毒性 结果:医源性角膜疾病 药物的毒性反应是剂量依赖型的：长期使用会导致眼表疾病的发生 毒性作用因防腐剂类型、浓度和使用的剂量频度不同而各异 眼科制剂中常用的防腐剂 正常细胞形态的改变 细胞运动的改变 细胞有丝分裂的改变 细胞变性 细胞死亡 毒性检测标准 苯扎氯胺（BAK） 疏水极 N+ 脂肪链 亲水极 和细胞膜表面的脂质结合 乳化作用(洗涤效应) 细胞膜破坏 季胺盐类表面活性剂 剂量依赖型抑菌、杀菌剂 对大多数细菌有效(除了绿脓杆菌，小核糖核酸病毒，比如人类鼻病毒) 体外试验时可以灭活HIV和单纯疱疹病毒 BAK对角膜上皮的细胞毒性作用 0.01%BAK：使用15分钟后 引起角膜上皮细胞分离，使得药物的角膜通透性增加 大量的表层细胞回缩，与其它细胞分离，镜下见回缩纤维 细胞的边缘剥落 回缩和剥落的细胞边缘的微绒毛消失 Roswell R. Pfister and Neal Burstein. The effects of ophthalmic drugs, vehicles, and preservatives on corneal epithelium:a scanning electron microscope study Investigation Ophthalmology. April 1