中华预防医学会会员登记表.doc

重庆市预防医学会会员登记表 　　　　　　　　　　 会员证号□□□□□□□□□□ 省（市、自治区） 代码 □□ 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 党派 技术 职称 代码 □ 行政 职务 工作 单位 代码 □ 邮编 最后 学历 院　　校　　名　　称 毕业时间 学位 国内 国外 专业 学科（二级学科） 代码 □□ 研究方向（三级学科） 工 作 简 历 学 会 任 职 理　事　会 总会（届次、职务） 省级学会（届次、职务） 工作委员会 专科分会 1 2 编　委　会 1 2 入会时间 所属专科分会 代码 □□ 审查意见 所在单位 省级学会（专科分会） 中华预防医学会 　（签　　章） 　　　年　　月　　日 　（签　　章） 　　　年　　月　　日 　（签　　章） 　　　年　　月　　日 备 注 注：本表由会员本人用钢笔填写，一式一份，一寸彩照一张。分员证号、代码本人不用填写。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人： 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表时间：　　　年　　月　　日