减免申请书水道用.doc

様式第１号（第７条、第９条関係） 年　　月　　日 水道料金減免申請書 湯沢市長　様 水栓所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 使用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 水道料金を次のとおり請求されましたが、下記理由による漏水のため減免してくださるよう申請いたします。 お客様番号 　　　年度分　 請求年月 調定水量(?) 基本料金(円) 超過料金(円) 合計金額(円) 　　年　　月分 　　年　　月分 　　年　　月分 合計 修繕年月日 　年　　月　　日（　　　　　　　　　）で修理済 理　由 推定使用水量の選択（第７条関係） 受　　付欄 ①　前年同時期における使用水量 ②　漏水前の直前検針時までの平均使用水量 ③　漏水解消後の使用水量 ④　認定された前年の冬期間の使用水量