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格式文书一浙江省排污许可证申请表 格式文书一 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□(□□) 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 单位地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号 法定代表人 联系电话 环保联系人 联系电话 所属行业 所在流域 环境空气质量标准 水环境质量标准 生态功能区划 项目类型 1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□ 生产（经营） 范 围 产生污染物的主要工艺、设备 主要工艺流程： 主要设备名称 规格型号 数量 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时） 污染物排放标准 废水： 废气： 主要产品产量 主要产品名称1 产量 主要产品名称2 产量 主要产品名称3 产量 主要产品名称4 产量 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 废水排放量（吨/年） 主要污染物种类 许可排放浓度（mg/L） 许可排放总量 （吨/年） 总量减排要求 纳管 排环境 纳管 排环境 数量 时限 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 主要污染物种类 许可排放浓度（mg/m3） 许可排放总量 （吨/年） 总量减排要求 数量 时限 四、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1．建设项目环境影响评价批复文件 2. 建设项目竣工环境保护批复文件 3．污染物排放监测报告（最近一年） 4．《排放污染物申报登记统计表》 5．建设项目试生产（运行）批复文件 6．申请单位组织机构代码证 7．工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件；法人身份证复印件 8．规范化排污口相关材料；重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料 9．主要污染物种类、浓度和总量控制指标（由所在地环境保护行政主管部门认定盖章） 10．现有企业提供原排污许可证正、副本 11．其他 － － 备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。 五、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 六、发证单位审批意见（环保部门填报） 许可证编号 浙□□□□□□□□□□□ 许可证 有效期限 年 月 至 年 月 受理时间 年 月 日 许可证种类（A/B） 经办人 单位负责人签名： 年 月 日 行政主管部门签名： 年 月 日 领导签名： 年 月 日