外籍劳工健康检查项目表-roc-taiwanorg.pdf

外籍勞工健康檢查項目表 醫院標誌 Health Certificate for Foreign Labor Hospital Logo  (國名、醫院名稱、地址、電話、傳真) 檢查日期 / Date of Examination (Country Name, Hospital Name, Address, Tel, Fax) YYYY / MM / DD 基 本資 料 / Basic Data 姓 名 性別 ： ：□男 / M □ 女 / F  Name Sex 護 照 號 碼 ： 國 籍 ： Passport No. Nationality 居留證號 ： 出生年月日 ：YYYY / MM / DD 照 片 ARC No. Date of Birth Photo 工作縣市別 手 機 ：                 City/County (Mobile Phone) ： (Workplace 住 家 ：                  in R.O.C.) (Home Phone) 在中華民國健檢種類 / Type of health examination done in the Republic of China (Taiwan): □入國後 3日內 / Within 3 days of arrival □定期(6 、18 、30個月 ) / Periodic (6, 18, 30 months) □補充 / supplementary 病史 / Medical History 曾罹患的疾病 / Prior illnesses ： 身體 檢 查 / Physical Examination 頭頸部 / Head and neck ： 身高/ Height ： cms □正常 / Normal □異常 / Abnormal 胸部 / Thorax ： 體重 / Weight ： kgs □正常 / Normal □異常 / Abnormal 心臟聽診/ Heart a