急性冠脉综合征规范化诊断与治疗.pptxVIP

急性冠脉综合征规范化诊断和治疗临汾市第二人民医院心内科二区郭瑞华[冠状动脉解剖]冠心病 概 述 ( 1979年国际心脏病学会和WHO命名) 冠状动脉性心脏病，简称冠心病（Coronary heart disease），也称缺血性心脏病（Ischemic heart disease）。【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害。【病因】1.动脉粥样硬化，占95%以上。2.其它：冠脉畸形与痉挛，川崎病，梅毒性冠状动脉炎，严重的主动脉狭窄或关闭不全，肥厚型心肌病，结缔组织病等。一般概念上的冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病【定义】由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。【危险因素】1.年龄、性别和遗传因素男性≥40岁，女性在绝经期后，危险因素增加。有家族病史的直系亲属患冠心病的机会较无家族史的高5倍。2.高血脂症增高 降低总胆固醇 高密度脂蛋白（HLDL）甘油三脂 载脂蛋白B（Apo B）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白A（Apo A） 危险因素增加3.高血压 危险因素较血压正常者高4倍。4.吸烟。5.糖尿病 危险因素较无糖尿病者高2倍。6.其他 A型性格、肥胖、体力活动过少等。【冠心病的临床分型】1.心绞痛2.心肌梗死3.心源性猝死4.缺血性心肌病5.无症状性心肌缺血急性冠脉综合征 近年研究表明，急性冠状动脉综合征（ACS）发生的主要病生理改变是冠状动脉粥样硬化(AS)斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。ACS发生主要取决于AS斑块的稳定性，而与斑块所致冠脉狭窄程度不完全相关,决定ACS预后的是斑块的质而不是量，对AS斑块特性的研究引起广泛重视。AS斑块的形成 主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心与覆盖其上的纤维帽组成1．稳定性斑块：斑块呈同心状，具有较多SMC和细胞外基质胶原（占斑块体积70%以上），纤维帽厚，炎症细胞少，脂质核心小或无，不易破裂或触发危及生命的急性冠脉事件。根据其造成冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或表现为稳定性心绞痛（AP)2．不稳定性斑块：①大脂池（脂质核心占40%）；②大量炎细胞（巨噬、肥大及T淋巴细胞）浸润；③斑块较小，呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻中度狭窄；④SMC及胶原含量少，纤维帽薄且支撑力差，其周边（肩部）最薄弱；⑤易破裂急性冠脉综合征入院胸痛拟诊ACS不完全闭塞完全闭塞非ST段抬高ST段抬高ECG正常或不确定ST-T改变心肌损伤标志物不升高升高诊断UANSTEMISTEMISTEMI的临床表现胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现STEMI的临床表现的临床表现胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞多见，重症可发生呃逆。全身症状：发热：多在心梗后 24-48小时出现，程度与梗死范 围相关，体温在38℃上下。伴有白细胞增高及血沉增快。STEMI的临床表现心率多增快,少数也可减慢；心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征STEMI的临床表现心电图：特征性改变：相邻2个或以上的导联:ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞Ⅱ、Ⅲ、 aVF广泛前壁下壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁Ⅰ、aVL正后壁前间壁高侧壁V1～V6导联 广泛前壁心肌梗死V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死II 、III、 aVF导联 下壁心肌梗死AMI的血清心肌标志物及其检测时间肌红蛋白心脏肌钙蛋白项目CK CK-MB ASTcTnI cTnT63－46－12出现时间（h）1－22－42－48－12100℅敏感时间（h）4－88－128－1224－48峰值时间（h）4－810－2410－242410－24持续时间（d）0.5－15－105－143－42－43－5变异型冠心病 变异型冠心病 STEMI的诊断1.临床发作特点：持续剧烈胸痛20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv3.心脏损伤标志物