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XX公司起重作业票（式样） 吊装内容 吊装地点 吊装时间 现场监护人员 装备操作人 证书号 吊装选用： 主臂（）小臂（） 指挥负责人 载荷数据复核 起重机设置安全确认 载荷重量 kg 配置 kg 大钩重量 kg 垫板/支腿底板重量 kg 平衡梁重量 kg 土壤状况 沙地（）实地（）虚土地（）混凝土地（） 索具重量 kg 地面硬实/平整情况 不需平整（）需要平整（）当时不可用地（） 副臂重量 kg 最大负载半径 米，上方是否无障碍物 有（）无（） 副臂小钩重量 kg 主臂长度 米 起重绳索重量 kg 额定起重量 kg 总负荷 kg 负载百分数 % 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ 载荷数据复核、起重机设置安全措施确认情况：  现场安全确认基本情况检查确认情况 现场情况 是否安全 补充说明 1 劳动保护、现场作业环境、起重人员综合作业要求 2 在吊装现场设置安全警戒标志并设专人监护 3 起重机运行道路达不到地耐力要求时应采用路基箱等铺垫措施 4 确认是否对地下设施有危险 5 对各种起重吊装机械的运行部位吊装设备的安全装置要灵敏可靠 6 确认在回转的半径范围I 内是否有来自于电气方面的危险 7 对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检 查 8 在吊装作业过程中如需动火，按相关规定办理动火作业票 9 夜间作业应有足够的照明 10 室外作业遇到大雪、暴? 雨、大雾及六级以上大风时，应停止作业 11 明确指挥信号 12 吊装前必须试吊  应现场情况需补充的安全措施： 所属单位（车间）负责 人：年月日时分 所属单位车间安全负责人： 年月日时分 吊装设备操作人员： 年月日时分 施工作业单位负责人： 年月曰时分 施工作业单位现场安全负责人： 年月日时分 公司负责人： 年月日时分 吊装现场安全人员对作业当时天气、环境、设备、人员安全的最终确认情况： 年月曰时分 起重作业票一式三联，第一联由现场作业安全负责人持有，第二联由所属单位现场负责人持有，第三联最终 审批单位持有。 XX公司抽堵盲板作业票（式样） 提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ No： 装置名称 装置地点 施工单位 施工人员 监护人员 抽堵盲板指挥负责人 设备管线情况 盲板情况 原有介质 盲板材质 作业前温度 盲板规格 作业前压力 盲板数量 打幵后有毒气体检测 盲板编号 管线材质 盲板其他情况 是否高处作业 采取的安全措施 是 否 1 作业入员着装是否符合要求 2 作业人员劳动保护用品佩戴是否符合要求，在有毒物料环境中必须佩戴防毒面具，防  毒面具必须符合有关标准，在有酸作业中要穿戴防酸服和防酸面罩 3 是否关闭检修设备出入口阀门 4 设备管线撤压 5 设备管线介质清空 6 作业时站在上风向，并背向作业 7 严禁使用产生火花的工具进行作业 8 高处作业时系挂安全带 9 盲板按编号挂牌 10 盲板的材质必须符合要求 安全措施中未落实情况说明： 危险因素识别： 设备交出单位现场负责人： 年 月曰 补充安全措施： 作业人员签字： 年 月曰 监护入签字： 年 月曰 作业所在单位安全员签字： 年 月曰 作业所在单位负责人签字： 年 月 日 作业票一式三联，第一联由办理部门存档，第二联作业人员持冇，第三联由现场监护人持冇。 XX公司设备检维修作业票（式样）提示：安全措施健全吗？您知道签字的责任吗？ No： 申请单位 施工单位 相关单位  装置或区域 检修设备名称（位号） 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日时分 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（O/X） 生 产 风 险 1 相连设备管道内危险介质串至检修设备 与检维修设备相连的设备管道己采取必要的隔断措施 2 设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息 检修设备内的介质己泄压、排空，进行了必要的清洗置换 3 高温烫伤 人体可能接触部位温度己达到安全作业范围 4 检修空间存在爆炸性气体 检修空间防爆分析合格 5 存在有碍检修安全及逃牛的障碍物、沟坎 检修设备周边环境满足作业要求 6 设备带电致人触电 检修设备已停电，并在开关上挂冇“检修作业、禁止合闸” 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 作 业 风 1 作业风险未识别，安全措施未制定 作业前己进行作业风险分析并制定风险控制措施 2 作业人员存在禁忌作业的病症 作业人员身体状况良好 3 作业人员技能与证书与作业要求不符 作业人员经过培训并持有相关作业有效证书 险 4 作业人员不熟悉作业内容及作业程序 作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序 5 作业监护人未确定 作业监护人己确定并到位 6 高空作业未系安全带 高空作业系安全带 7 脚手架、作业平台搭设不合格 脚手架、作业平台搭设合格 8 未划定作业区域并设置警示标示 划定作业区域并设置警示