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PAGE PAGE 2 計畫申請書 衛生福利部補助計畫申請書 計畫名稱：104年度「醫療復健輔具中心」計畫 申請機構： 計畫主持人： 計畫聯絡人： 聯絡電話： 傳真電話： E-maiL： 手機： 申請日期： 年 月 日 目 錄 （頁碼） 封面 目錄 （ ） 壹、綜合資料 （ ） 貳、計畫摘要 （ ） 參、計畫內容 （ ） 一、計畫緣起 （ ） 二、計畫目標（含計畫執行重點） （ ） 三、過去曾執行相關計畫之成果概要 （ ） 四、計畫實施要項及進行步驟 （ ） 五、預定進度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ ） 六、預期成果(效益) （ ） 七、自評 （ ） 八、人力配置 （ ） ＊九、經費需求 （ ） 十、計畫執行機構內部相關單位配合同意書 （ ） 肆、附件 一、99年至103年（5年內）曾辦理「醫療復健輔具」相關 （ ） 服務等情形 二、99年至103年（5年內）曾辦理「醫療復健輔具」相關 （ ） 服務量及104年度辦理醫療復健輔具服務量之設定值 PAGE 22 衛生福利部申請補助計畫書 綜合資料 地區：□北□中□南□東 申請編號： 計畫名稱 執行機構 計畫類別 □新申請補助計畫 □曾接受補助計畫 104年度 申請金額（元） 經 費 編 列 人事費 業務費 管理費 設備費 合 計 計畫 主持人 職稱 電話 傳真電話 E-mail 連絡地址 郵遞區號： 計畫 連絡人 職稱 電話 傳真電話 E-mail 連絡地址 郵遞區號： 本計畫確未向其他單位申請補助案，如有不實，除繳回補助款外，並願負相關責任。 主持人簽名：________________ ※本表單確認核章後，紙本正本以「圖片檔」方式掃描後取代本頁面內容。  貳、計畫摘要：請摘述本計畫之目的與實施方法 頁數限制：1頁 參、計畫內容 頁數限制：3頁 一、計畫緣起：請敘述本計畫產生之背景及重要性，如：(1)問題狀況或發展需求，(2)國內外相關研究之文獻探討，(3)本計畫與保健醫療之相關性等。 （如篇幅不足，請自行複製） 頁數限制：4頁 二、計畫目標：請分點具體列述本計畫所要達成之目標及所要完成之工作項目，應避免空泛性之敘述。（含計畫執行重點） （如篇幅不足，請自行複製） 頁數限制：2頁 三、過去曾執行相關計畫之成果概要 （如篇幅不足，請自行複製）  頁數限制：3頁 四、計畫實施要項及進行步驟：請詳細說明本年度實施計畫，應包括預定目標及預期效益。 （篇幅不足，請自行複製）  頁數限制：1頁 五、本年度預定進度：以Gantt Chart表示執行進度。 月份 工作項目 第1月 第2月 第3月 第4月 第5月 第6月 第7月 第8月 第9月 第10月 第11月 第12月 備 註 頁數限制：2頁 六、預期成果(效益)：請詳細說明以文字方式撰寫。 （如篇幅不足，請自行複製） 頁數限制：2頁 七、自評：請詳細說明以文字方式撰寫，分析目前機構之優勢及略勢。 （如篇幅不足，請自行複製）  八、人力配置：類別欄請分別填寫主持人、協同主持人、專任助理、兼任助理。 助理人員如未確定人選，其姓名欄可填寫待聘。 類