儿童暴发型心肌炎(2017.12.09)-闫钢风精编版.pptxVIP

儿童暴发型心肌炎的诊治国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院重症医学科闫钢风2017.12.09儿童暴发型心肌炎的诊治病毒性心肌炎的诊断1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天 (四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。 1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上 2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标诊断标准不能机械搬用主要靠临床综合分析容易误诊或漏诊三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 二、病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1．分离到病毒 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸 3．特异性病毒抗体阳性暴发性心肌炎临床类型血流动力学异常泵衰竭和循环衰竭严重心律失常完全房室传导阻滞、室颤、室速预后凶险未及时治疗：病死率很高（50-80%）及时治疗：预后很好（90%）心肌炎中最为严重的类型起病急骤，进展迅速多数因病毒感染严重心力衰竭、低血压或心源性休克需要血管活性药物、机械循环支持暴发性心肌炎暴发型心肌炎局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出心肌纤维水肿、变性、坏死24h急剧进展恶化暴发性心肌炎的流行病学心肌炎4.6%死亡原因心源性休克→MODS严重心律失常病程急性期病程1-2周预后凶险未及时治疗：病死率很高（50-80%）及时治疗：预后很好（90%）暴发性心肌炎的临床表现多以心外症状为首发表现全身症状：发热、乏力呼吸道：咳嗽，气促消化道：腹痛、腹胀、呕吐神经系统：头痛、晕厥、惊厥起病急骤，病情发展迅速数小时或1-2 天即出现急性心力衰竭心源性休克晕厥发作猝死暴发性心肌炎的临床表现急性心力衰竭呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大心源性休克面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低阿-斯综合征面色苍白、突然意识丧失、抽搐实验室检查B型利钠肽(BNP)心肌酶谱肌钙蛋白急性心肌炎：特异性为86%，敏感性为71%显著高于扩张性心肌病和先天性心脏病爆发性心肌炎更高CK-MB早期升高持续3-5天特异性差受多种因素影响提示心功能受损判断严重性、病情、转归稍有滞后，动态复查心电图改变急性心肌炎ECG改变80-95%最常见变化ST段、T波改变心电图改变不特异窦性心动过速ST段、T波改变传到阻滞室速、室颤电压减低Congenit. Heart Dis. 5(4), 366–373 (2010)Am.J. Emerg. Med. 27(8), 942–947 (2009)胸片胸片改变50%有改变20-42%心影增大Congenit. Heart Dis. 5(4), 366–373 (2010)心脏磁共振（CMR）爆发性心肌炎受限制病情危重CMR耗时需要监护近来热点无创、风险低心脏结构心功能心肌组织病理变化心脏超声室间隔或心室壁可稍增厚心肌炎性水肿心室壁节段性运动异常心肌炎症受累不均匀弥漫性室壁运动减低严重弥漫性炎症导致心肌收缩力下降心脏收缩功能异常EF显著降低心腔大小变化多数正常，少数扩大简单、快捷、及时、无创、方便连续监测意义更大心内膜活检诊断金标准操作风险大并发症多设备和技术缺乏临床未见广泛应用可望而不可及关于误诊-原因主观原因对该病认识不足未仔细查体未完善相关检查客观原因患儿不能正确表达症状早期表现比较隐匿缺少特异性症状和体征关于误诊-原因2011年台湾5年27例心肌炎最常见症状为消化道表现11例（41%）误诊为胃肠炎国内10年回顾14例暴心7例误诊胃炎3；上感2；急腹症1；病脑1心肌炎诊断主要依靠临床表现早期无特异性表现以心外表现为主各系统均有Pediatr Neonatol. 2011;52(3):135-139小儿急救医学.2003；3(10):129-130关于误诊-如何避免个人总结，仅供参考详细询问病史仔细查体完善检查注意精神状态时时警惕一看精神反应二摸摸脉搏三听心脏听诊监护应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的ICU严密监测和控制出入水量，每小