外籍劳工健康检查证明-roc-taiwanorg.doc

PAGE 1 醫院標誌 Hospital Logo 健康檢查證明（附表二） （國名、醫院名稱、地址、電話、傳真機） ITEMS REQUIRED FOR HEALTH CERTIFICATE （Form 2） （Country Name, Hospital Name, Address, Phone Number, Fax Number） 檢查日期 ______/___/___ (年) (月) (日) _____/_____/______ (MM) (DD) (YY) Date of Examination I. 基 本 資 料 ( BASIC DATA) 姓 名： 姓 名 ： 性別 ： □男Male □女Female Name Sex 護照號碼 ： 國籍 ： Passport No. Nationality 居留證號 ： 出生年月日 ： ARC No. Date of Birth 工作直轄市、縣(市)別 City/County (Workplace in R.O.C.) ： 聯絡電話 Phone No. ： (手機Cell) (住家Home) 在中華民國健檢種類Type of physical examination done in the Republic of China (Taiwan)： □入國後三日內Within 3 days of arrival □定期(六、十八、三十月) Periodic (6, 18, 30 month) □返鄉前Prior to reentry 照片 Photo II. 病 史 (MEDICAL HISTORY) 曾罹患的疾病Prior illnesses： III. 身 體 檢 查 (PHYSICAL EXAMINATION) Ａ.身高(Height)： Ａ.身高(Height)：　　　　　　公分cms Ｇ.頭頸部(Head and neck)： □正常Normal □異常Abnormal___________ Ｂ.體重(Weight)：　　　　　　公斤kgs Ｈ.胸部(Thorax)： □正常Normal □異常Abnormal___________ Ｃ.血壓(Blood pressure) 　　 / 　　　毫米汞柱mmHg I.心臟聽診(Heart auscultation)： □正常Normal □異常Abnormal____________ Ｄ.脈搏(Pulse)：　　　　　次/分beats/min J.腹部(Abdomen)： □正常Normal □異常Abnormal____________ Ｅ.體溫(Body temperature)：　　　　　　℃ K.體肢運動( Locomotion)： □正常Normal □異常Abnormal＿＿＿＿＿＿ Ｆ.視力(Vision)： 右Right　　　　 左Left 　　　　 L.精神狀態(Mental status)： □正常Normal □異常Abnormal____________ M.其他Others IV. 實 驗 室 檢 查 (LABORATORY TESTING) A. 胸部X光攝影檢查肺結核（Chest X-ray for tuberculosis）：※限大片攝影（Standard Film Only） 發現(Findings)： 判定(Results)： □合格(Passed) □疑似肺結核(TB Suspect) □須進一步診斷(Pending) □不合格(Failed) (經中華民國健檢醫院判定為疑似肺結核或須進一步診斷者，須於十五日內至指定機構再檢查。) (Those who are determined to be TB suspects or have a pending diagnosis by the designated hospital in the Rep