泰安建筑工程管理局泰安建设局.docVIP

附件1： 泰安市房屋建筑 工程施工安全报监书 工程项目名称： 建设单位名称： 监理单位名称： 施工单位名称： 日 期： 年 月 日 泰安市建筑工程管理局 制 填 表 说 明 一、本表填写应字迹清晰、印鉴齐全、不得涂改。 二、工程信息及印鉴应与中标通知书等内容一致，单位名称应填写全称。如有信息变更，应提供相应的批准文件。 三、本表一式四份（泰城两区监督工程一式六份），建设单位、监理单位、施工单位、安监机构（公共行政服务中心）各持一份。 报 监 须 知 建设单位办理房屋建筑工程安全监督手续，应提供下列材料： 一、泰安市房屋建筑工程施工安全报监书（表内所涉及的施工单位项目负责人、专职安全管理人员安全考核合格证书审查原件，留复印件）； 二、建筑工程中标通知书、工程监理合同、施工总承包合同（合同协议书部分）； 三、施工组织设计； 四、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（留原件）； 五、安全防护、文明施工措施费支付计划（核查原件，留复印件）； 六、按建设项目参加人力资源社会保障部门工伤保险证明（核查原件，留复印件）。 以上资料复印件加盖相关提报单位公章,提报单位对提报资料真实性负责。 安全监督编号说明 一、编号的组成 示例：20×× — 01 001 含义：年份 — 区位代码 序号 二、县市区区位代码 市 直00；泰山区01；岱岳区02；新泰市03； 肥城市04；宁阳县05；东平县06；高新区07 建设单位申报意见 我单位填报的《房屋建筑工程施工安全报监书》及所附材料全部真实、有效，申请办理安全监督手续。 建设单位（盖章） 年 月 日 工程所在地 建筑工程管理部门 审查意见 工程名称： ，该工程安全施工措施资料齐全，同意报监。 安全监督编号： 监管人： 审查人（签字）： （公章） 年 月 日 一、工程基本信息 工程名称 （单体栋号及名称） 建设地点 中标通知书编号 （合同登记备案号） 合同开竣工日期 单体个数 建筑面积 ㎡ 工程造价 万元 建设单位 单位地址 法定代表人 联系 电话 项目负责人 移动 电话 勘察单位 资质等级 证书编号 设计单位 资质等级 证书编号 监理单位 资质等级 证书编号 法定代表人 联系电话 项目总监理工程师 移动电话 执业证书 编号 项目专业监理工程师 移动电话 执业证书 编号 项目专业监理工程师 移动电话 执业证书 编号 项目专业监理工程师 移动电话 执业证书 编号 施工单位 安全生产许可证编号 项目负责人 （建造师） 安全生产考核 合格证书编号 移动电话 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 移动电话 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 移动电话 专职安全员 安全生产考核 合格证书编号 移动电话 二、危险性较大的分部分项工程清单 一、危险性较大的分部分项工程，应编制安全专项施工方案，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。 如有涉及请打√ （一）土石方开挖工程 1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程； 2、地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程； 3、凿岩、爆破工程。 （ ） （ ） （ ） （二）基坑支护工程 1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）支护工程； 2、地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程。 （ ） （ ） （三）基坑降水工程 1、需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程； 2、需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程。 （ ） （ ） （四）模板工程及支撑体系 1、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等； 2、混凝土模板支架工程： （1）搭设高度5m及以上的； （2）搭设跨度10m及以上的； （3）施工总荷载10kN/m2及以上的； （4）集中线荷载15kN/m及以上的； （5）高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的。 3、用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （五）脚手架工程 1、落地式钢管脚手架；