茶陵基本医疗保险特殊病种门诊申请表.docVIP

PAGE —PAGE ７— 茶陵县基本医疗保险特殊病种门诊申请表 填报： 年 月 日 基本情况 病人姓名 性别 年龄 联系人及电话 工作单位 身份证号码 申请特殊门诊疾病 住 址 申请定点医院 医疗机构初审 病历摘要（含目前主要症状体征）： 治疗意见（主要治疗项目名称、每月次数；用药名称、剂量、每月总量）： 医（药）师 科主任 医保科（办）章 年 月 日 县医保中心审批 首次批准： 年 月 日（章） 变更审批： 本表一式两份。 附件2 茶陵县特殊病种门诊申报和就诊定点医院 茶陵县人民医院 茶陵县中医院 株洲市中心医院 湖南省直中医医院 株洲市人民医院 株洲市二医院 株洲市三三一医院 株洲市妇幼保健院（限妇科病种申报） 株洲市三医院（限精神病） 株洲恺德心血管病医院（限心血管病种） 醴陵市湘东医院 攸县中医院 茶陵县腰陂中心卫生院（限精神病） 附件3 茶陵县特殊病种门诊申报和就诊流程图 居住在株洲地区的参保人员异地安置人员（指居住在株洲地区以外的退休人员） 居住在株洲地区的参保人员 异地安置人员（指居住在株洲地区以外的退休人员） 带申请病种的相关医学资料、身份证和医保手册及复印件、1寸照片一张 带申请病种的相关医学资料、身份证和医保手册及复印件、1寸照片一张 在居住地有特殊病种门诊申请资格的医院医保科初审，填写申请表、书写门诊病历、特门系统信息录入、建档。 在居住地有特殊病种门诊申请资格的医院医保科初审，填写申请表、书写门诊病历、特门系统信息录入、建档。 茶陵县医疗保险局组织专家评审（每年4月、8月底） 茶陵县医疗保险局组织专家评审（每年4月、8月底） 专 专家评审后的次月(5月、9月)中旬到申请医院医保科查询评审结果，领回本人档案（异地安置人员在医保局领取） A类病种自行到医院购药，每6个月或12个月到医保局报销费用属B、C类病种（异地安置人员除外）的，每月到指定医院购药、报销特门费用异地安置人员（居住在株洲地区以外的退休人员）到选定的医院购药、治疗，满一年后到医保局报销费用 A类病种自行到医院购药，每6个月或12个月到医保局报销费用 属B、C类病种（异地安置人员除外）的，每月到指定医院购药、报销特门费用 异地安置人员（居住在株洲地区以外的退休人员）到选定的医院购药、治疗，满一年后到医保局报销费用 附件4 茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险 特殊病种门诊确认标准 一、慢性肾功能衰竭 （一）有慢性肾病史资料； （二）有下列两项之一： 1.近一年内检查内生肌酐清除率＜25%，血清肌酐＞221μmol/L； 2.中度水潴留，中度贫血，心功能三级或轻度钙磷代谢异常并经X片证实有软组织钙化。 二、肾（肝）移植术后 有肾脏（肝脏）移植手术史的病历资料。 三、恶性肿瘤 （一）化疗、放疗 1.确认恶性肿瘤，须有：（1）病史资料；（2）病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志（如肿瘤）确诊报告单。两种均有。 2.近期治疗指征，须有下列之一：（1）处于肿瘤切除术后五年内或二年内进行了放、化疗的。（2）术后五年以上或近二年以上未作放、化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。（3）目前心、肺、肝、肾、骨髓都无严重功能不全，中性粒细胞绝对数在1500mm3（1.5×103）以上，能耐受放、化疗。 （二）一般辅助性治疗 1.恶性肿瘤已明确诊断，不能耐受放、化疗的或已有多脏器转移。 2.已有恶病质，主要需要止痛、止血、抗感染等对症治疗，营养支持治疗和防治实疮。 3.病人和亲属都自愿要求出院，且认为病人回家更有利于临终关怀。 四、高血压病 有高血压病史五年以上，并有下列一项者： （一）心脏并发症须有两条证据：1.近一年内有因左心衰功能三级的住院诊断书；2.近一年内有心电图或X线或心脏B超检查报告单证明有明显左心室肥大。 （二）眼并发证须有：1.既往病史及近一年内均有眼底出血、渗出或视神经乳头水肿的病历资料证明；2.有眼底荧光素造影报告单。 （三）脑并发症须有：1.有脑中风、脑血栓等住院的病史资料；2.近一年内的CT报告单证实脑溢血、脑血栓或脑梗塞。 （四）肾脏并发症须三项资料：1.进入肾功能不全期病史资料；2.近一年内血清肌酐＞177μmol/L的检验单；3.近一年内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。 五、肺原性心脏病 （一）有引起阻塞性肺气肿或引起广泛性肺纤维化的病史，如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张，肺结核、皮肌炎、硬皮病、红斑狼疮等。 （二）近一年内有X线或心电图或超声心动图或心向量图检查报告单证实有肺动脉高压、右心室扩大。 （三）近一年内有右心功能不全（三级）临床体征（附医院诊断证明）。 六、风湿性心脏病 （一）有风湿病反复发作的病史