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郑州大学本科教学实验室设置 申 请 表 实 验 室 名 称： 实 验 室 主 任： 所 属 院 系： 联 系 电 话： 申 请 日 期： 教 务 处 制 二0一七年 十二月 填 表 说 明 一、申请表内各项目内容要实事求是，认真填写。统一用A4纸打印，填写内容用小四号楷体字。 二、表格签名处需手写（签全名）。 三、空格不够填写时，请自行加页。 四、本科教学实验室主任要求有相关专业副高以上职称。 五、实验教学工作量（人时数）=实验项目数*实验学时数*参加实验人数。 六、实验室设置申请表经所在院（系）签署意见、加盖公章后一式二份报送教务处。 郑州大学实验室设置申请表 实验室名称 实验室类型 仪器设备总值 （万元） 实验室总面积 （m2） 学生实验室面积 （m2） 实验室地点 建立年月 实 主 验 室 任 姓 名 学历/ 学位 电 话 职 称 专 业 邮 箱 申 请 设 置 的 主 要 理 由 （承担实验课程数，开出实验项目数，每学年实验教学工作量，参加实验学生人数，面向专业，实验室开放，科研服务，社会服务等） 实 验 室 组 成 分 室 名 称 面 向 专 业 教 师 基 本 情 况 姓 名 性别 年龄 学历（学位） 职 称 专 业 专职 实验 工作 人员 基本 情况 院 （系） 意 见 （盖章） 负责人签字 年 月 日 学 校 主 管 部 门 意 见 （盖章） 负责人签字 年 月 日