11空巢老人调查问卷[1].docVIP

宝鸡市老年人生活状况调查 敬爱的老年朋友： 您好！ 为了更好地了解老年人，尤其是空巢老人的生活状况，宝鸡市老年事业局开展此次问卷调查，感谢您提供以下信息，我们承诺为您的数据保密，感谢您对调查工作的配合！ 宝鸡市幸福老人指数体系建设领导小组 2010-1-14 您现在的住址：宝鸡市________区________街道________社区 性别：1）男 2）女 年龄： 周岁 婚姻状况 1）在婚 2）未婚 3）丧偶 4）离异或分居 受教育程度 1）小学以下 2）初中 3）高中及中专 4）大专、本科以上 目前的就业情况 1）全职 2）兼职 3）完全离退休 4）下岗、失业、无业人员 退休前的职业 1）行政机关 2）事业单位 3）企业 4）务农 5）个体工商户 6)无职业 7）其他__________ 您目前的居住情况 自己一个人在家居住 2） 与老伴单独住在一起 3） 与子女同住4）住养老院或老年公寓 5）其他_ ____ 您是否与子女一起生活（是，不是）？如不是，与子女分开住的原因（可多选） 1）子女在外地求学、就业、打工、经商等 2）习惯不同，分开住自由 3）自己有房子，或者子女的房子不够住 4）与子女关系不好 5）子女工作忙，不想加重子女负担 6）无子女 7）其他原因(请注明)______ _____ 您每月的收入大概多少？ 1）300元以下 2）301-500元 3）501-700元 4）701-900元 5）901－1200元 6）1201-1500元 7）1501-2000元 8）2001-3000元 9）3000元以上 主要经济来源（可多选） 1）再就业的劳动所得 2）退休金 3）银行储蓄 4）子女赡养 5）城市最低生活保障金 6）房屋租金 7）配偶的收入 8）其他（请注明） 你拥有什么类型的保险（可多选） 1）社会养老保险 2）社会医疗保险 3）财产保险 4）人身保险 5）其他（请注明）__ ___ 您每月的生活费用是_________元/月。其中，医疗费用大概是_________元/月。 您觉得您的身体状况属于 1）非常健康 2）比较健康 3）一般 4）比较差 5）非常差 您（长期）患有下列那种慢性病吗？（可多选） 1）没有 2）高血压 3）糖尿病 4）脑血管病 5）慢性支气管炎 6）骨关节炎 7）冠心病 8）前列腺炎 9）其他 （请注明） 您现在最担心的事情（可多选） 子女的求学、成家、立业 2）自己以后生活无法自理时没人照顾 3）自己突然犯病，没人在身边 4）医药费负担不起 5）与子女无法沟通 6）自己或老伴的身体健康 7）没有什么可担心的 8）其他 _ （请注明） 您出现过以下哪些情形？（可多选） 1）觉得自己老了，别人看不起自己 2）觉得自己老了，不中用了 3）经常与人发生冲突 4）找不到合适的倾诉对象 5）与周边的环境不相适应 6）没有出现过以上情形 您日常生活的自理程度 1）完全能自理 2）偶尔需要帮助 3）经常需要帮助 4）基本不能自理 谁在帮助您料理生活？（可多选） 1）自己 2）配偶 3）子女 4）朋友或者邻居 5）保姆或者钟点工 6）社区老年人照护员 7）养老机构的工作人员 8）其他人______ 您是否有雇佣保姆或者钟点工？ 有 每月____元/每小时_____元 2 ） 没有 您没有雇佣保姆或钟点工的原因？ 1）不需要，自己可以照料自己 2）不需要，家里人可以照顾 3）需要，但是有经济困难 4） 需要，但是找不到合适的 5）其他 您享受过或者有打算享受下列服务吗？（可多选） 基本生活照料，如提供食物配送服务 2）基本医疗卫生服务，如家庭病床，送医上门 3）社区文化娱乐休闲设施 4）其他（请注明）____ 5）目前都不需要