夕阳互照社区老人调查问卷(初稿).docVIP

“夕阳互照-社区老年人”调查问卷 编号 您好： 我们是上海乐群社工服务社公益招投标“夕阳互照-社区老年人”项目组的调查员，受真新街道的委托，为了全面了解街道老年人的生活现状，并为老年人提供更好的服务提出建议，组织了这次老年人生活状况的调查，希望能得到您的支持与协助。 您的回答不涉及是非对错，请您按照实际情况逐一填答每个题目。对您的回答，我们将严格按照《统计法》予以保密。对您的合作和支持，我们表示衷心的感谢！ “夕阳互照-社区老年人”项目组 2010年1月 单位地址：上海市嘉定区新郁路589号真新街道社区工作指导中心2楼 联系电话802804 单位邮编：201824 项目负责人：丁蕾 调查员 复核员 调查时间 年 月 日 填写说明： 1.在选中的答案序号上画“√”或在题目中的＿＿处填上适合自己情况的内容； 2.若无特殊说明，每道题目只能选择一个答案； 3.填写问卷时，请不要与他人商量。 第一部分：老年人基本信息 姓 名： 出生年月： 性 别： □ 男 □ 女 家庭住址： 所属居委： 居住状况： □ 与子女同住 □ 与配偶同住 □ 与亲友同住 □ 独自生活 回答者： □ 本人 □ 家属 □ 其他： 1、您主要的经济来源是什么？ A、退休金 B、子女给 C、社会支持 D、其他（请注明） 2、您认为目前的收入是否足够支持您每月的支出？ A、足够 B、基本足够 C、不够 3、您目前的健康状况 A、良好 B、一般 C、不太好（请注明） 第二部分：养老服务征询部分 4、平时谁帮您做一些基本的事情，比如做饭、洗衣、洗澡、看病等? A、子女 B、佣人 C、自己 D、其他（请注明） 5、您较喜欢的养老方式是什么？ A、在家里养老 B、在敬老院中养老 C、其他（请注明） 6、您喜欢下列哪种服务方式？ A、日间照料中心提供服务 B、上门服务 7、在社区中，您认为还需要哪些服务？（可多选） 个人生活照料服务 □ 送饭 □ 做餐 □ 集中就餐 □ 洗衣 □ 理发 □ 洗澡 □ 擦身 □ 喂饭 □ 剪甲 综合家居照顾服务 □ 室内环境打扫 □ 晾晒被褥 □ 购物和递送 家居维修照顾服务 □ 家电维修 □ 下水道疏通 个人康复照顾服务 □ 代配药 □ 测量血压 □ 推拿 □ 陪同就医 □ 陪同散步 □ 按摩 □ 保健咨询 关爱咨询照顾服务 □ 独居关爱 □ 读报聊天 □ 代办入住院 □ 扶老者培训 其它服 务 居家养老群体回答部分 8、您是从何途径知道居家养老服务的？（可多选） A、社区工作者 B、邻居朋友等 C、子女亲属等 D、媒体等 E 其他（请注明） 9、您是如何申请到居家养老服务的？ A、本人申请 B、子女代办 C、委托居委干部 D、委托邻里朋友 E其他（请注明） 10、您对居家养老所提供的服务质量是否满意？（5为最高、1为最低） □ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 第三部分：老年人的支持系统与社区参与部分 11、您最近一周的心情如何？ A、开心 B、比较开心 C、一般 D、不开心 12、生活中碰到不开心的事，您会选择？（可多选） A、出游散心 B、找人诉说 C、听歌、唱歌 D、憋着不想说 E 其他（请注明） 13、您的子女是否定期探望？ A、一周2次以上 B、一周2次 C、一周2次以下 D、从不 14、您的朋友圈是怎样的？ A、原来的同事、同学