院内获得Td防治专家共识.pptVIP

Tdp危险因素 二、心电图 1. QT间期： 原有QT/QTc延长 2. 心动过缓 典型病例 典型病例 典型病例 Tdp危险因素 三、电解质 低钾：改变了Ikr通道的功能、 复极储备 低镁： 典型病例 患者 女，65岁 胸闷、憋气，不能平卧2天，伴恶心呕吐就诊，诊为“心力衰竭，阵发性心房颤动、肺部感染，高血压”。 给予利尿剂20mg， 8小时后尿量1000ml，出现频发室早、短阵室速、室颤，电复律后为房颤（110-140bpm），静脉推注胺碘酮150mg，1.5mg/min维持（总量达4.2g），反复多形性室速、室颤，电除颤20余次。 心电图示:QT间期500ms,QTc ms ，停胺碘酮，静点异丙肾0.5μg/min。室速发作减少，但仍有室颤发作。 血钾 入院3.9mmol/l，利尿后3.14mmol/L；补钾后4.4mmol/L，补镁2.5g 典型病例 1、胺碘酮与Tdp 胺碘酮诱发TdP较低（1%）,未进入“诱发TdP药物的黑名单” 典型病例 1、胺碘酮与Tdp 胺碘酮诱发TdP较低（1%）,未进入“诱发TdP药物的黑名单” 胺碘酮系Iks、Ikr非特异性阻滞剂，延长QT，但几乎不增加QT间期离散度 药物对晚钠电流的抑制作用 1、胺碘酮与Tdp 胺碘酮诱发TdP较低（1%）,未进入“诱发TdP药物的黑名单” 胺碘酮系Iks、Ikr非特异性阻滞剂，延长QT，但几乎不增加QT间期离散度 胺碘酮同时有抑制晚钠电流作用，减少恶性室性心律失常发生 药物对晚钠电流的抑制作用 1、胺碘酮与Tdp 胺碘酮系Iks、Ikr非特异性阻滞剂，延长QT，但几乎不增加QT间期离散度 胺碘酮同时有抑制晚钠电流作用，减少恶性室性心律失常发生 因此在2010专家共识指出：在QTc500ms需考虑停药，但胺碘酮例外（因不增加TdP） 典型病例 2、胺碘酮与本例Tdp及室颤 本例Tdp、反复室颤肯定与胺碘酮相关，但因患者先后出现了多种危险因素及促发因素 老年65岁 女性 器质性心脏病（高血压18年、心衰→Iks数量下降） 利尿剂 + 低血钾（影响Ikr通道功能，增加复极离散度） 室早代偿期后有TU变形 短长短现象 专家共识指出：TdP出现后应立即停止延长QT间期药物，纠正促发因素 理论上本例在出现TdP后应尽早停止胺碘酮 典型病例 3.胺碘酮与交感风暴 本例患者反复除颤20余次，多数在恢复窦性心律后发生，应当属于药物引发获得性长QT综合征，伴发反复TdP和室颤，但因已多次发生室颤、电击，交感激活和交感风暴。 本例顽固性室颤与交感风暴也相关。交感风暴时内环境紊乱，不利于各种药物作用，本例抢救中应用了β手提阻滞剂。 典型病例 4.本例救治特点 补镁 补钾 停胺碘酮 滴注异丙肾（激活复极储备） 利多卡因：（缩短QT、抑制晚钠电流） 临时快速起搏：110ppm 典型病例 5.本例警示 本例属于院内获得性长QT伴TdP及室颤，发生率低，但有一定致命性，临床医生需要高度重视。 临床医生务必熟悉： TdP 发作特点 TdP 预警心电图 TdP 危险因素 TdP 促发因素 TdP 处理要点 卤泛曲林（Halofantrine） 氯奎（Chloroquine） 抗疟药 苄普地尔（Bepridil） 抗心绞痛药 甲硫哒嗪（Thioridazine） 美索达嗪（Mesoridazine） 氟哌啶醇（Haloperidol） 氯丙嗪（Chlorpromazine） 抗精神病药 施怕沙星（Sparfloxacin） 克拉霉素（Clarithromycin） 抗生素 红霉素（Erythromycin） 索他洛尔（Sotalol） 奎尼丁（Quinidine） 普鲁卡因胺（Procainamide） 伊布利特（Ibutilide） 多非利特（Dofetilide） 达舒平（Disopyramide） 抗心律失常药 Tourette综合征，抽搐 抗感染药，肺囊虫，肺炎 阿片制剂激动剂类，镇痛，麻醉剂依赖 镇静药，止吐药 胃肠动力药 癌/淋巴瘤 临床应用 哌迷清（Pimozide） 戊双脒（Pentamidine） 美沙酮(（Methadon） 左旋美沙酮（Levomethadyl） 氟哌利多（Droperidol） 西沙必利（Cisapride） 三氧化二砷（Arsenic trioxide） 通用名 给药前 0 25 50 75 100 125 胺碘酮延长QT值 TdP 室速 QT离散度（ms） 给药前 非TdP 室速 给药前 给药前 TdP 室速 非TdP 室速 A B 典型病例 典型病例 谢谢 院内获得性Tdp防治2010专家共识解读 北京大学