住院患者诊疗规程.doc

住院患者诊疗规程 1 Women and Children’s Hospital 文件名称 住院患者诊疗规程 版本号 2016-10-A 文件编号 QFE/JCI-P-2016-032 总页数 共3页 制定部门 医务科 生效日期 1. 目的 规范患者诊疗过程，提供及时、规范、合理的诊疗，确保医疗质量。 2. 范围 医院科室/部门、员工、医学学员、患者、来访者。 3. 定义 无。 4. 内容 4.1 服务原则： 4.1.1 医护人员提供医疗服务必须遵守医院工作制度和诊疗操作规程。 4.1.2 医护人员服务过程中必须注意医疗安全。 4.1.3 医护人员依据患者入院病情决定治疗措施：预防性、姑息性、治疗性或康复性治疗。 4.2 诊疗工作包括： 4.2.1 病区的诊疗工作，包括接诊、病历书写、查房、病例讨论、会诊、治疗、晨会、值班、交接班、患者死亡处理、随访工作等，每一项内容均有各自的程序和制度，病区医疗管理就是通过组织、协调、控制，使其有机结合起来，达到协同运行的最佳状态。 4.2.2 值班医生接到有新入院患者的通知后，及时接诊，危重患者立即接诊。按照“诊疗常规”做好检查工作，初步制定治疗方案、饮食和护理原则，2小时内开出医嘱，急诊患者、危重患者、手术患者一般要求在半小时内开出，有难以忍受的症状（剧烈疼痛或和呕吐等）时要优先给予缓解治疗。 4.2.3 医生按照《住院病历书写制度》书写病历，护士做好患者的宣教。 4.2.4 按照《患者评估制度》做好初始评估工作，明确患者的需求，并根据需求24小时内制定医疗护理计划，每个患者的医疗护理需求是各不相同的，所制定的医疗护理计划应能反映出个性化、客观性及现实的医疗护理目标。医疗护理计划制定过程中应征询患者及家属的意见，进行医患沟通。根据再评估的结果，当患者医疗护理需求变化时，应及时调整医疗护理计划。 4.3 实施细则： 4.3.1 接诊：门急诊患者入院前，由门急诊医师对患者进行评估，符合入院指征后方可收入院。如需急诊手术，至少需完成急查血常规、凝血常规后方可收入院。 4.3.2 入院： 4.3.2.1 护理：患者入院后，值班护士应当立即接诊患者，安排好床位，注意患者的一般情况，核对入院通知单，陪送患者到病房，测体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征。填写床头卡，向患者介绍入院须知及本科简介及其它应告知事项，如遇危重患者，立即通知医师做好抢救准备工作，迅速进行救治。 4.3.2.2 医疗：医师应及时对患者进行接诊，作出初步诊断，下达医嘱。如病情危重，应立即报告上级医师共同抢救。 4.3.2.3 如遇多名危重患者或突发重大事件，伤病员入院，科主任应组织全科医护人员进行抢救，必要时汇报医务科组织全院相关科室、医护人员参加接诊工作。 4.3.3 检诊： 4.3.3.1 医生接到通知单后，应当立即对患者进行检诊。准确采集病史，进行系统的全面体检，下达医嘱。 4.3.3.2 住院患者必须检查的项目有：血常规、尿常规、大便常规、电解质、血糖、胸部X光透视（或胸部摄片）、心电图。除必查项目外各科室根据专科特点规定必须检查的项目。 4.3.3.3 接诊医生在24小时内完成入院记录。因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 4.3.3.4 凡是夜间入院患者，由值班医生按检诊要求完成全部工作，次日在全科晨会上详细交班，特殊病情与处置要做详细解答。 4.3.3.5 属他科室收治患者而误收，由首诊科室完成入院记录及转出记录，待病情平稳后方可转科，不得以任何理由拒收或推诿患者，不得无记录、不抢救将患者直接转入他科。 4.3.4 查房： 4.3.4.1 目的： 4.3.4.1.1 及时了解病情变化，包括患者的心理、生活情况、病情转归、治疗效果等。 4.3.4.1.2 进一步确定或修正治疗方案。 4.3.4.1.3 检查医护工作质量，及时发现或解决问题。 4.3.4.1.4 进行临床教学。 4.3.4.2 要求： 4.3.4.2.1 各级医师按各自职责按时查房，查房时要严肃认真，询问和检查患者要亲切热情，重视患者的主诉及思想活动，注意保护性医疗制度。 4.3.4.2.2 查房前住院医师要做好充分准备（病历、X光片、检查报告、会诊意见等），上级医师查房时住院医师汇报病史，提出问题，查房后将上级医师的意见真实记录在病历上。 4.3.4.2.3 查房要发扬学术民主，重视下级医师的意见，同时又要有集中，对患者诊疗问题，讨论后按上级医师意见执行。 4.3.4.3 查房方法： 4.3.4.3.1 晨间查房：住院医师查房每日上午、下午，至少各1次，主治