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救护车急诊出诊转运风险相关事项告知书
患者： 诊断为： 其家属申请我院救护车将患者由 转运至 因患者病情危重，现将转诊转运途中可能出现的风险及相关事项向患者家属告知，主要事项如下：
1、 因患者病情危重，中途转运过程中可能使患者原有病情进一步加重，以及出现其它并发症，严重时会导致呼吸、心脏骤停死亡。
转运过程中，可能会出现车辆故障、道路交通障碍等情况使转运时间延长。
在转运过程中，可能会出现不可抗力因素导致途中时间过长，医疗用品耗尽，影响继续抢救治疗。
可能会发生交通事故及其它意外事件，导致患者受伤、疾病加重而危及生命。
以上风险已向患者及家属详细告知说明，如出现以上情况，我卫生医疗机构及医务人员将尽力抢救患者，如抢救无效。患方及家属不得提请任何无理要求。如患方愿意承担转诊转运所带来的风险、后果及责任，坚持转诊转运，请签字。
患方意见： 患者及家属签字
时 间 与患者的关系:
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