2011年医务人员吸烟现状调查表修改.docVIP

2011年医务人员吸烟相关行为调查问卷 您好!我们正进行一项调查，耽误您几分钟时间了解一下您对吸烟的看法。问题的答案没有对错之分，也不涉及到您的任何隐私，回答将被严格保密。谢谢您的合作! 填表说明:本次调查的对象是从事医务工作的吸烟人员。问卷填写时，每一个问题后均有备选答案，如无特殊说明,均为单选，如为多选，则另加说明。请在选项上打钩(√) 一、一般情况 01、年龄:＿＿＿(请填十足年龄) 02、性别：①男 ②女 03、民族：①汉族 ②其他 04、婚姻状况: ①已婚 ②未婚 ③离异 05、文化程度: ①小学 ②中学 ③中专 ④大专 ⑤大学本科 ⑥硕士 ⑦博士 06、职称情况: ①高级职称 ②中级职称 ③初级职称 ④无职称 07、科室：①内科 ②外科 ③妇产科 ④儿科 ⑤口腔 ⑥中医 ⑦全科 ⑧其它 08、工作年限： ① 5年 ② 5～9年 ③ 10～19年 ④20年以上 09、您的月均收入(元): ①1000 ②1000～ ③2000～ ④3000～ 二、吸烟情况 10、您开始吸烟的年龄是(岁): ①15岁 ②15岁～ ③20岁～ ④25岁～ 11、您每日吸烟量（支）: ①1～ ②5～ ③10～ ④20～ ⑤30～ ⑥40～ 12、您每月的吸烟费用: ①100元 ②100元～ ③200元～ ④400元～ 13、您所吸的烟是: ①国产 ②进口 ③其他(请说明) 14、您吸烟的档次是: ①10元/包 ②10～20元/包 ③20～30元/包 ④30元/包 15、您吸烟的类型: ①过滤嘴香烟 ②无过滤嘴香烟 ③自卷烟丝 ④混合型 ⑤其他 16、您吸烟的主要源是: ①自己购买的 ②别人送的 17、您通常在什么地方吸烟(可以多选): ①家里 ②办公室 ③公共场所 ④娱乐场所 ⑤避静处(如卫生间、阳台等处) ⑥其他(请说明) 18、您通常在什么情况下吸烟(可以多选): ①朋友聚会 ②敬烟 ③情绪低落 ④学习(工作)紧张 ⑤疲乏 ⑥愉快 ⑦其他 三、您对吸烟危害健康卫生知识知晓或认知状况 18、主动吸烟有害健康: ①知道 ②也许 ③不知道 19、被动吸烟有害健康: ①知道 ②也许 ③不知道 20、吸烟对周围环境有害: ①知道 ②也许 ③不知道 21、孕妇吸烟会影响胎儿正常生长发育: ①知道 ②也许 ③不知道 22、吸烟会引起多种慢性疾病发病率增高: ①知道 ②也许 ③不知道 23、妻子怀孕期间，丈夫或家人吸烟对胎儿有害: ①知道 ②也许 ③不知道 24、吸烟是一种不良习惯: ①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同 25、吸烟可消除疲劳: ①非常赞同 ②比较赞同 ③无所谓 ④不赞同 ⑤很不赞同 26、吸烟量越大、时间越长、危害越大: ①同意 ②不表态 ③不同意 27、吸烟普遍是因为吸烟的好处大于坏处: ①同意 ②不表态 ③不同意 28、戒烟越早越有利健康: ①同意 ②不表态 ③不同意 四、对吸烟与控烟的信念、态度及责任 29、您开始吸烟的动因或心理: ①好奇 ②模仿 ③他人诱导 ④享受 ⑤社交需要 ⑥时髦、有派头 ⑦学习(工作)压力大 ⑧解闷 ⑨其他 30、您吸烟家人反对吗? ①反对 ②支持 ③不表态(不反对也不支持) 33、您认为医务人员应是不吸烟的榜样吗？ ①是 ② 否 34、您是否意识到烟雾会危害他人的健康？ ①是 ② 否 35、您认为在公共场所吸烟是不文明行为吗？ ①是 ② 否 36、近半年来您是否在禁止吸烟的公共场所吸过烟？ ①是 ②否 37、如果是,是否在公共场所吸烟受过别人的劝阻？ ①是 ②否 38、如果是,您对劝阻的反应: ①立即停止 ②再吸几口后停止 ③一直到吸完那一支 39、以下三种劝阻形式,哪种最容易使您停止吸烟？ ①谁让你在这里吸烟,掐灭！ ②请不要吸烟！ ③为了保持空气洁净，请不要吸烟！ 40、给别人递烟容易与人接近: ①同意 ②不表态 ③不同意 41、如果有人递烟给您，您的态度: ①乐意接受 ②虽不愿意，但不好拒绝 ③想吸烟时会接受 ④不接受 ⑤不知道 ⑥其他(请说明) 42、近来国家采取各类禁烟措施(比如公共场所禁止吸烟、提高烟税和烟价、全面禁止烟广告、加强戒烟法规的出台、禁止烟的生产和销售等)您的态度是: ①赞同 ②不表态 ③不赞同 43、对于创建无烟医院您的想法怎样？①赞同 ②不表态 ③不赞同 47、如