感染性休克的护理常规课件.docVIP

感染性休克的护理常规 【临床表现】 感染性休克 (septic shock) 是指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功 能障碍、组织灌注不良或低血压； 在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血 压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征。 1.感染的表现： （1）感染源或病灶的表现 （2）发热或低体温 （3）心动过速、呼吸急促 （4）白细胞（ WBC）计数升高或下降、 C 反应蛋白（ CRP）升高 （5）病原体检查阳性 2.组织灌注不足的表现 （1）皮肤：温度、苍白、花纹，唇甲发绀 （2）意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清 （3）尿量情况：尿量少，尿比重升高 （4）心率、血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低 （5）血气分析： 提示中度低氧血症和代谢性酸中毒。 除非存在严重呼吸肌疲 劳，PaCO2 通常正常或仅轻度升高。 （6）乳酸明显升高 【观察要点】 1. 观察神志变化。 2.观察体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度 3.观察并记录尿的颜色、量及性状。 4.观察患者全身皮肤及末梢的温度及色泽变化，了解末梢循环状况。 5.监测白细胞、 C 反应蛋白（ CRP）、血气分析及乳酸变化。 【护理措施】 1.备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静 脉通路，以备抢救用药。 2.绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。 3.保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸、 SPO2 变化，并观察氧疗效果。 4.保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，观 察痰液的颜色、量、性状。 5.严密监测血流动力学变化：心率、血压、尿量、 CVP、SVO2、乳酸、血气 分析、末梢血管充盈时间等，出现异常及时通知医生。 6.必要时留置尿管，严格记录每小时尿量及性质， 。 7.监测患者意识状态、瞳孔的变化，发现异常及时通知医生。 8.注意观察患者皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。 9.做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。 10.特殊用药的护理，如血管活性药物，注意观察药物效果。 11.必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。 【健康教育】 1.向患者介绍病区环境，安慰患者，减轻患者紧张情绪，协助患者树立战胜 疾病的信心。 2.向清醒患者介绍带气管插管、有创血压监测、留置尿管等有创性操作的目 的及必要性，以取得配合。 3.告知患者活动方式，避免导管滑脱或意外事件发生。 4.告知清醒患者与医护人员沟通方式，如使用肢体语言、写字板、图片等， 及时了解和满足患者的需求。 参考文献： 1.刘大为,邱海波.2014重症医学 .北京：人民卫生出版社 2.王佩燕.国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南解读，世界危重病医学杂 志，2004,1（5）：385-400