民师调查摸底表附件1[1].docVIP

附件1： 泰安市原民办代课教师调查摸底登记表（省“3号文”） 2013年 月 日 姓名 性别 出生年月 年 月 家庭住址 省 县（市、区） 乡（镇、街道办） 村（居委会） 联系电话 身份证号 户口类型 农 非农 人均年收入 社保类型及号码 新农保 城镇居民 城镇职工 灵活就业人员 号码： 类别 1985年前的原民办教师 1985年以后未登记在册且已经离岗的原代课教师 原民办幼儿教师 上世纪60年代初下放的公办教师 是否领取一次性生活补贴（经济补偿） 是 否 任 教 简 历 任教学校 课程 起止时间 工作年限 离开原因 调动结婚培训离开教师队伍 调动结婚培训离开教师队伍 调动结婚培训离开教师队伍 离开教师队伍 累计任教年限 （累计到月） 年 个月 离开教师 岗位原因 辞职 被辞退 组织安排 被开除 聘用主体 县（市、区） 公社（乡镇） 管区 村 学校 证 明 人 姓名 单位 职务 是否在职公职人员 与本人关系 联系电话 是 否 是 否 是 否 任 教 情 况 概 述 任 教 情 况 概 述 签名（手印）： 年 月 日 离 开 教 师 岗 后 工 作 （主要填写工作单位、从事工作、起止时间、单位性质等） 签名（手印）： 年 月 日 本人承诺 所提交的申请材料和信息，真实无误，无虚假行为。如有不实，个人承担一切后果。 签名：（手印）： 年 月 日 任教期间违法犯罪、违反计划生育等国家 政策规定情况 签名：（手印）： 年 月 日 乡镇专项工作 小组意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区） 教育局意见 （盖章） 年 月 日 填表说明： 本表除乡镇、县（市、区）工作小组意见栏外，其它栏目均需本人填写； 任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因离开教学工作岗位； 证明人必须有3人以上的在职公职人员。 有的栏目，请在内画“√”