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编 号
日 期
安防工程（电视监控）
完工报告表
项目名称：
施工单位： （盖章）
单位负责人：
单位地址：
固定电话：
通信地址： （邮政地址）
填表日期：
本文件共一份，验收完成后复印给使用部门、管理部门各一份原件至：
本文件共一份，验收完成后复印给使用部门、管理部门各一份
原件至：
项目设计方案及材料清单：（走线、节点、取电、位置等，限一页）
工
程
情
况
摄像头填写品牌型号类型，位置填写摄像头安装及照射区域
下面是电源位置
工
程
情
况
（
现
场
填
写
。
无
数
据
处
划
/
线
）
摄像头1 位置 电源
摄像头2 位置 电源
摄像头3 位置 电源
摄像头4 位置 电源
摄像头5 位置 电源
摄像头6 位置 电源
摄像头7 位置 电源
摄像头8 位置 电源
摄像头9 位置 电源
(位置需要由现场人员确认并在下方签名) 点位较多时请另附页描述
乙方签名： 甲方签名：(位置和型号) （施工时施工负责人与甲方现场负责人填写，请在拆装时向现场负责人明示型号，并在确认后填写）
施
工
条
件
（甲方填写）
甲方协调施工情况：
开工前，甲方技术人员是否与施工双方的现场负责人现场勘示点位及线路铺传事宜： 技术员
甲方现场负责人是否为施工进行了支持如货物出入、施工便利； 现场负责人
甲方技术人员施工中、后的现场检查时间： 现场负责人
施工开始日期： 施工结束日期： 现场负责人
施
工
单
位
组织机构代码证号
组织机构代码证或
工商营业执照号码
单位全称
施工负责人： 电话 维修联系电话
使
用
单
位
名 称
本三栏现场负责人填写
详细地址
详细
地址
负 责 人 现场联系人： 电话
甲方业务主管部门
联系人
监控系统验收报告
验收范围及设备摘要
项目名称： 包括摄像头 个，监控录像机 台，
硬盘 块共 G。本文档提交日期： 。
验收内容：是否按照采购清单供应了合格的设备，是否按照规范要求进行了施工，是否达到了预期的监控效果。 下表格现场负责人为主填写
材料清单（设备拆封前应由现场负责人查验型号）
确认人
后端
录像机型号：
硬盘大小数量：
显示器型号
开关箱规格尺寸
开关数量：
光端机型号数量：
线路
视频线规格及数量：
电源线规格及数量：
控制线规格及数量：
光缆规格及数量：
前端
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