1xx慢性病综合防治示范区工作计划2018.pdfVIP

xxx 卫生院 慢性病综合防治示范区工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖 尿病、 冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势， 致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会 带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性的防治 的重心则在预防，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性的 防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各科室及门诊要充分 认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入医院年度考核中， 走“防治结合，预防为主”的道路。根据要求，结合我院实际情况特 制定慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、利用慢病基础信息系统及现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶 性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作 制度，由领导分管此项工作，责任落实到人、疾控科每季度对慢病报 告工作进行检查、督导，并写出总结。 2 利用体检科对居民进行健康体检等多种方式，早明发现高血、糖尿 病，提高高压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强我院高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的 规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和 技能，减少或延缓高血压，糖尿病并发症的发生。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压，糖尿病专题知识进座 及大众宣传，普及社区居民对高血压，糖尿病的防治知识，控制各种 危险因素，提高人群的健康意识。 5、建立规范化的高血压、糖尿病计算档案管理系统。 二、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度 ; 对门诊及下乡义诊的人群颈项 高血压和糖尿病的患者开展预防控制工作，对高血压、糖尿病患者进行 综合防治工作。 ( 一) 、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、 脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任 落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的管理 1、高血压、糖尿病的检出 利用门诊及外联部下乡义诊等工作对患者进行免费测血压、血糖， 进行主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及我院住院患者，建立高血压、糖 尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史， 进行必要的体格检查和实验 室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行 分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。 当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时办理入院 进行相关具体治疗，待病情稳定院外继续治疗、随访。帮助患者制定自 我管理计划，对高血压患者进行自我管理的支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断 患者需要的管理类别进行随访和管理，并登记造册。对糖尿病患者实行 药物和非药物治疗。当患者出现符合住院病情时，及时办理入院，待病 情稳定后院外继续治疗、随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对 糖尿病患者进行自我管理支持。 ( 三 ) 、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体 检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育 以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病 相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血 糖。 三、高血压工作目标 1、发现并登记高血压患者达到 90%以上。 2、对高血压患者进行规范化管理，其血压控制率〉 60%。 3、高危人群每年至少测 1 次血压得比例达 50 ％。 4、对高危人群的干预有记录及效果评价。 5、35