脓毒症休克容量治疗的起点和终点讲义(2).ppt

脓毒症休克容量治疗的起点和终点讲义;;;血压、心率、皮肤弹性、尿量;;;;1.早期复苏、充分复苏 非常重要！;Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.. In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L: Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg. In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* * Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.;2012 SSC指南的初始复苏目标;;;2. 减少液体超负荷 同样重要！;;Crit Care Med 2011 39:259-265;Crit Care Med 2011 39:259-265;容量不足： 器官和组织缺血;3. 了解液体复苏的阶段性 非常重要！;Vincent ：容量治疗四阶段 ;;;①第一期 ：低灌注，发病6小时以内  →早期目标导向治疗（EGDT）　②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗③第三期：水肿，发病72小时以后　　　 →晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）;4. 准确判断容量状态 对实施阶段性补液策略 非常重要！;1. 传统临床指标;;;容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?;;被动抬腿预测容量反应性;PPV：0.675;被动抬腿预测容量反应性的局限;N=31;随着腹内压增高，PLR阴性率增高;;;液体冲击预测容量反应性的优势及局限;4. 氧代谢指标;1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低;Dobutamine2ug/kg.min;复苏后;休克晚期： 高ScvO2组 死亡率更高;2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷 1. 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学 2. 心衰或ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容 3. ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容 4. 肝代谢障碍→乳酸↑;乳酸不是液体复苏的目标和终点 1. 外周阻力：血管活性药物 2. 心功能：强心药物 3. 抗生素：清除感染灶；毛细血管渗??---液体渗出 ;1. 每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义 *SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足 2. 我们需要参数的整合，以及个体化解读参数;* 参数整合* 技术整合* 监测与干预整合* 治疗整合 单选：A or B or C 多选：A+B+C ;;;